北京
前不久，去新疆参加了“百人援疆”的义诊。义诊中，见到太多冠心病放了支架没有坚持服药的患者了，有些患者还是多次放支架。不吃药，当然不是医生没说，出院小结上都有，可见患者教育还真是个严重的问题。
不少患者觉得，冠脉放了支架，把血管开通了，支架把血管撑起来了，心脏不缺血了，问题不是解决了吗？
其实不然。因为血管开通了还会“再堵”，吃药就是为了防止血管再堵！
第一种堵法，长“血栓”。
冠状动脉做球囊扩张、放支架，是用机械的方法开通血管。这时候，血管里的斑块是被挤散了贴在血管壁上的；挤的过程中，血管内膜也是被撕裂的；支架撑在里面也是直接暴露的。这样的血管，里面是毛糙的、会出血的、有炎症的，会吸引血小板来聚集形成血栓的。所以，冠状动脉球囊扩张或者支架植入后，医生会让患者服用两种抗血小板药物，阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛，就是为了强化抗血小板，预防血栓的。因为现在用药物涂层的球囊或支架，血管内膜会长得比较慢，所以 “双联抗血小板”治疗，“双抗”，一般需要持续1年左右。然后，可以改成一种抗血小板药。
第二种堵法，早期再狭窄。
这个问题，现在是用药物球囊、药物涂层支架来预防的。早先开始做球囊扩张、裸支架植入的时候，不少患者很快血管又堵了，原因就是血管扩张、放支架的损伤刺激了血管壁平滑肌细胞的增生，这就像皮肤破了会长疤一样，长出来的瘢痕很快就把血管堵住、再狭窄了。后来，就发明了药物支架、药物球囊，在支架、球囊上涂上抑制细胞增生的药物，这样来抑制血管壁细胞增生造成的再狭窄。
可凡事有利就有弊。抑制血管再狭窄的时候，也会抑制血管内皮细胞修复血管壁，延长覆盖支架的时间，长血栓的风险就高，时间就长，用“双抗”的时间也长，要承受的出血风险也会增高。不过，“两害相权取其轻”，这在特殊病例是要根据具体情况分析选择的。
第三种堵法，不稳定斑块进展。
在做冠脉球囊扩张、放支架时，一般是选择狭窄最严重的、对供血影响大、危及生命的血管，不可能把每一处病变都解决。而真实情况是，血管里还有其他的不稳定斑块。这些不稳定斑块还会长大、堵塞血管，还会破裂、发生血栓，就还会引发心绞痛、心肌梗死甚至猝死。所以，控制不稳定斑块也是支架术后非常重要的问题，这就需要术后把血脂里的低密度脂蛋白胆固醇降到足够低。因为胆固醇高，会进入到斑块里，还会刺激炎性反应。有炎症、又包着大量胆固醇、坏死细胞的斑块，堵住血管不说，还很容易破裂，所以降胆固醇就很重要。
一般的要求，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下；病情严重者，降到1.4mmol/L以下。用药有“他汀”类抑制胆固醇合成的，“麦布”类抑制胆固醇吸收的，再就是降胆固醇的针剂，最常用的就是每两周打一次的“PCSK9”抑制剂。
冠脉支架术后的三种“再堵”，一种由球囊、支架的药物涂层技术来解决，另外两种，则需要长期服用抗血小板药物和降胆固醇治疗来预防了。
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