过敏性鼻炎、腺样体肥大，都是免疫系统的锅？

为什么现在过敏性鼻炎的人越来越多？孩子张嘴睡觉、打呼噜，是腺样体出问题了吗？换季打喷嚏、流鼻涕，到底是感冒，还是过敏？

这期节目，我邀请到了上海新华医院耳鼻咽喉-头颈外科的李磊教授，把过敏性鼻炎、腺样体肥大、扁桃体肥大问题一次性聊清楚：哪些是真问题，哪些是被放大的焦虑，很多事真的不用急~

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李磊

上海交通大学附属新华医院

耳鼻咽喉-头颈外科

副主任医师

菠萝：说起过敏性鼻炎，其实我自己就是。但我觉得小时候好像发作没这么明显。反倒是现在，身边很多人都有各种各样的鼻炎。是不是社会发展得越好，这类问题反而越多了？

李磊教授：你这个感觉是对的，而且这不是中国独有的问题，而是一个全球性的现象。从欧美国家的发展史来看，一个很清楚的规律是：卫生条件和经济水平越高，过敏性疾病的发生率就越高。

像哮喘、食物过敏、皮肤湿疹、荨麻疹，包括过敏性鼻炎，它们的发病率都会随着卫生条件好转而明显上升。中国在上世纪八九十年代做过流行病学调查，当时过敏性鼻炎的患病率大概只有10%出头。但最近一次全国调查显示，已经接近30%，差不多翻了好几倍。

那为什么会这样？原因其实是多方面的。

一个很重要的因素，是免疫系统失衡。最近这些年，尤其是在一些呼吸道感染、病毒感染之后，包括新冠疫情之后，很多人的免疫系统受到刺激，本该平衡的机制被打乱了。

你可以把免疫系统理解成两条腿走路：一条负责识别“自己人”，一条负责攻击“敌人”。正常情况下，这两条腿是平衡的。但当免疫系统失衡后，本来无害的东西，也可能被当成“敌人”来攻击，于是过敏就发生了。

另一个重要原因，是工业化和生活方式的变化。工业化水平越高，环境中的化学刺激物就越多，比如清洁剂、洗衣液、消毒剂等。这些东西会持续刺激鼻腔和呼吸道黏膜。

我们做过相关研究，发现洗衣液、清洁剂使用频率越高，呼吸道黏膜的保护功能和屏障功能越容易受损，也就更容易发生过敏。

菠萝：洗衣液也能跟过敏扯上关系？是洗得太干净了吗？

李磊教授：本质上，它也是一种刺激。类似的还有游泳，我们一般是鼓励过敏性鼻炎患者多运动的。如果泳池消毒控制得比较合理，是可以游的；但很多地方为了达标，会把消毒剂加得比较重。如果一进泳池就觉得刺眼、刺鼻，那这种环境对鼻腔黏膜其实是伤害性的，也会促进过敏反应，这种情况下就不太建议游泳。

还有一个常被忽视的因素是——甜食摄入过多。

门诊里经常有家长问我：孩子过敏性鼻炎，是不是鱼虾不能吃、牛肉不能吃、鸡蛋也不能吃？但其实，过敏性鼻炎的主要过敏原来自空气中的吸入性过敏原，而不是食物。

所以过敏性鼻炎对食物的基本原则很简单：吃了有明确反应的，那肯定不能吃；吃了没反应的，就不需要盲目忌口，要保证均衡营养。

但甜食不一样。我们有不少临床研究发现，甜食会加重免疫系统负担。不是“甜食过敏”，而是甜食让免疫系统压力更大，第二天过敏症状更容易加重。

所以你会发现，有些人晚上少吃甜的，第二天鼻子就舒服一点，这是有医学基础的。这也是为什么很多小朋友从我诊室出来之后恨我的原因。

菠萝：你刚才说到一点我觉得特别重要：不要盲目忌口。除非你很明确知道某个东西是过敏原，否则还是应该正常饮食。

李磊教授：是的。门诊里还有一个很常见的误区：有些人抽血查了过敏原，报告上显示“牛奶过敏”“鸡蛋白过敏”，但他平时吃这些东西完全没反应。这种情况下，不用因为一张化验单就忌口。

食物过敏检测，只有在一种情况下比较有意义：你吃东西会过敏，但不知道具体是哪一种。这时候可以通过检测，或者像给小宝宝添加辅食那样，一样一样去排查。

但对于过敏性鼻炎来说，更有意义的是查吸入性过敏原，因为空气中的过敏原是我们日常难以避免的。

菠萝：吸入性的过敏原是怎么测的？是拿不同东西让你闻吗？

李磊教授：过敏检测有好几种方法。最简单的是皮肤点刺试验，就是在手臂上点几滴过敏原试剂，轻轻刺一下皮肤，等15分钟左右就能看结果。这个好处是出结果快，成本也比较低，大概一两百块钱，而且小朋友容易接受，因为不抽血。

还有一种是通过抽血来查。抽血的好处是可以测的种类多，抽5毫升血可能就能查很多种，甚至有些检测能覆盖上千种过敏原。但问题是，抽血测的是间接反应，所以准确性可能不如皮肤点刺那么直接。价格也稍高一些，大概要三五百块钱，而且小朋友往往不太愿意抽血。

过敏原检测其实有个诊断“金标准”，叫做鼻腔激发实验。就是把可能的过敏原直接放到鼻孔里，观察鼻黏膜有没有反应，或者检测鼻腔分泌物里的抗体。这个方法理论上很准，但实际操作非常麻烦，所以也没几家医院能常规开展。

菠萝：所以，很可能就没有特别简单的办法，能一下子确定你对什么东西过敏，只能一样样去排查？

李磊教授：对。还有一个很实用的方法，就是在生活里自己观察。如果你怀疑某个东西，比如每次接触它，就会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、眼睛痒，各种症状都来了，下次接触还是这样，那环境里很可能就有你的过敏原。你得留意，环境里有哪些东西可能是跟你的过敏是相关的。

菠萝：我自己就有过敏性鼻炎。每天早上一到办公室，一打开电脑准备开始工作，就会狂打喷嚏，但过一阵子又会自己控制住，好像也不是一直打。

李磊教授：这有几个可能。首先，无论是否过敏，正常人体对温度变化本身就比较敏感。比如从热环境突然进入冷环境，很多人都会打喷嚏，这是身体的正常保护机制，不一定是过敏。只是过敏性鼻炎的人，对温度变化往往会更加敏感。

另外，过敏性鼻炎的发作确实和神经反应有关。压力大的时候，免疫功能容易失衡，可能诱发或加重湿疹、过敏性鼻炎甚至哮喘。所以心理压力对过敏也是有促进作用的。

我们今天把过敏性鼻炎、腺样体肥大、扁桃体肥大放在一起聊，就是因为它们都和免疫系统直接相关。只是诱发它们的原因和表现不太一样。

简单来说，过敏性鼻炎是免疫系统失衡了。正常的免疫系统能分辨“自己人”和“有害物”。但过敏体质的人，这套识别机制出了问题，把一些本来无害的物质（比如花粉、尘螨）也当成敌人猛烈攻击，就产生了过敏反应。像新冠或其他呼吸道感染后，也可能过度激活免疫系统，让过敏更容易发生。

菠萝：明白了。那如果家里孩子有过敏性鼻炎，如果不去管它，长大了有没有可能自己慢慢好？

李磊教授：是有这个可能性的。流行病学调查显示，大约有10%的过敏性鼻炎患者，长大后症状会自行缓解。还有30%-40%的人可能会加重，甚至发展出哮喘、湿疹等其他过敏问题。剩下大约一半的人，症状可能会一直维持原状。所以，确实有一部分孩子能自己好转。

如果症状很轻，比如只是偶尔打几个喷嚏，对生活没什么影响，那注意日常护理、保持通风，可以先观察看看，不一定非要马上用药或干预。

菠萝：还有个特别令人纠结的：到了冬天，孩子动不动就打喷嚏，该怎么区分这到底是感冒了，还是过敏又犯了？

李磊教授：有个很简单的方法：过敏性鼻炎通常不会引起发烧，也一般不会让孩子精神萎靡、浑身酸痛或食欲不振。感冒或呼吸道感染则常常伴有这些全身症状。

如果孩子只是鼻子不舒服，比如打喷嚏、流清涕、鼻塞，或者伴有眼睛痒、咳嗽（尤其是刺激性干咳），但精神挺好、不发烧，那就更可能是过敏性鼻炎发作了。

菠萝：有过敏性鼻炎的孩子，是不是更容易出现腺样体肥大、扁桃体肥大这些问题？

李磊教授：是的。从本质上来说，腺样体和扁桃体都属于淋巴组织，是免疫系统的一部分。过敏性鼻炎反复发作，产生的炎症刺激（比如鼻涕倒流）会反复刺激腺样体和扁桃体，可能导致它们增生肥大。

反过来，腺样体肥大堵住鼻腔后部，会影响鼻腔分泌物引流，让过敏原和炎性物质更容易积聚在鼻腔，加重过敏性鼻炎。所以，过敏性鼻炎的孩子，腺样体肥大的发生率确实比其他孩子高。

菠萝：腺样体肥大或扁桃体肥大，是不是都推荐手术切掉？

李磊教授：不是的，手术指征没那么宽泛。尤其在最近这种呼吸道感染高发期，很多孩子因为急性感染或过敏发作，会导致腺样体、扁桃体暂时性肥大，从而打呼噜、张口呼吸。这时候首要任务是控制炎症和过敏。

通常建议，等急性感染或过敏症状完全控制两周到一个月后，再评估腺样体或扁桃体的大小。如果炎症消退后，堵塞症状依然严重，影响到呼吸、睡眠或反复引发感染，那时才需要考虑手术。

菠萝：说回过敏性鼻炎。如果一直不治疗或者控制得不理想，会不会发展成更严重的问题，比如哮喘？

李磊教授：不一定。我们前面说了比例，大约30%-40%的人可能会合并哮喘，但大部分不会。而且，儿童免疫系统在不断发育成熟，很多孩子在上幼儿园到小学低年级阶段容易反复发作，等到了十岁左右，免疫系统调节能力增强，发作频率和程度可能会自然减轻。

即使是确诊哮喘，也不是说一辈子都要用药。很多症状轻微的哮喘（比如咳嗽变异性哮喘），也可能只在特定时期需要治疗，或者平时无需特别干预。这都取决于严重程度和发病频率。

对于过敏性疾病，引入“慢病管理”的概念很重要，它和高血压、糖尿病类似，日常护理和避免过敏原占很大一部分。管理得好，发作时用药控制住就行；如果实在严重影响生活，也有相应的治疗办法（包括脱敏治疗）可以考虑。

菠萝：过敏性鼻炎，或者说任何过敏，换个环境会不会变化很大？

李磊教授：有可能。过敏发病需要两个条件：一是自身的过敏体质，二是环境中的过敏原。改变环境，就是改变了第二个条件。

业内有个经典例子：近年内蒙古、陕北治沙，大量种植了黄花蒿。它的防风固沙效果很好，但是花粉致敏性很强，导致很多当地人换季时出现严重的过敏性鼻炎和哮喘，有些人不得不季节性往南方“躲避”。

所以，确实有人换一个城市或国家后症状明显减轻，说明避开了原来的过敏原；但也有人正好相反，一到新环境就过敏，说明遇到了新的过敏原。像北京春季的柳絮，也会导致很多人症状加重，有些人甚至会戴专门的鼻罩、眼罩来防护。

菠萝：现在常听到“腺样体面容”这种说法。作为专业医生，您能从面相上看出一个孩子可能有腺样体肥大吗？

李磊教授：大部分情况下能看出一些端倪，所谓的“腺样体面容”确实有特征：上唇短翘、上排牙齿前凸、下颌后缩、嘴巴总是张着；但这并不是腺样体肥大独有的。

“腺样体面容”本质上是由长期张口呼吸引起的。而张口呼吸的原因有很多：除了腺样体肥大，还有过敏性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体肥大，甚至鼻腔长息肉等其他堵塞上呼吸道的情况。只要孩子长期（比如超过3-6个月）张口呼吸，且面部正处于发育期，就可能形成这种面容。

现在大家觉得这病多了，一方面是因为卫生意识提高了，以前孩子打呼噜可能被当作“睡得香”，现在知道这是问题；另一方面是大家更关注牙齿和面容的发育了。

菠萝：除了手术这类根治性方法，对于不太严重的腺样体肥大，有没有药物可以控制？

李磊教授：有的。对于轻中度、或者处于炎症期的腺样体肥大，我们常用两类药来控制：一是鼻用激素喷雾，直接作用于鼻腔和鼻咽部，减轻局部炎症；二是口服孟鲁司特。

关于孟鲁司特，最近有些家长担心，因为美国FDA给它加过“黑框警告”，提示需要关注精神神经系统方面的潜在副作用。但这类反应的发生率其实很低，一般认为在1%-3%以内。如果服药后孩子出现明显情绪或行为改变，停药后通常就会恢复。

这些药物经过临床研究证实，是可以帮助控制腺样体，不让它因炎症而过快增生，或减轻相关症状。但如果腺样体已经显著肥大并引起了严重梗阻，药物很难让它显著缩小，那时可能就需要考虑手术了。

菠萝：你刚才提到喷鼻用激素这事儿，我作为家长一听“激素”就挺紧张。喷一两天我能接受，但如果要喷几个月，我就有点担心了。给孩子长期喷这种激素，安全吗？

李磊教授：家长会有这样的担心很正常。但医生之所以敢推荐，就是因为它首先被证明是安全的，而且做过大量长期的临床研究。不止家长关心，医生其实更关心副作用的问题，否则出了问题可不行。

全球有数百项研究证实鼻用激素的安全性。德国曾做过长达三年的研究，让儿童每天喷鼻用激素，持续三年；还有一项五年的研究（样本量小一些）。结果显示，对孩子的生长发育、内分泌水平等都没有影响。这说明，在推荐的剂量下使用是安全的。

对于过敏性鼻炎或鼻窦炎，通常最长也就连续用一两个月，远达不到三五年，所以完全不用担心。

你可以对比一下：孩子做经口雾化吸入的激素剂量，通常是以“毫克”为单位的；而鼻喷激素的剂量是以“微克”为单位的，两者相差1000倍。所以鼻喷的局部用量其实非常小。再退一步讲，很多鼻喷激素都属于非处方药（OTC），在药店或网上都能随便买到。如果真有严重副作用，监管是不可能让它成为非处方药的。

菠萝：最近好像流行一种日本产的网红鼻炎水，据说喷一下就通了，立竿见影，这到底是什么东西？

李磊教授：简单说，它的主要成分是鼻用抗过敏药和减充血剂。之所以火，就是因为喷上后鼻塞立刻缓解，能通畅好几个小时。

但说直接点，这类药物在国内属于已经被淘汰的。我小时候村里医生也会开“滴鼻净”（含麻黄碱等成分），滴上就好。它的原理是强烈收缩鼻腔血管，血管一缩，肿胀的鼻黏膜就不肿了，鼻子就通了。

为什么国内管得严？因为如果长期使用，血管反复被强制收缩，效果会越来越差，最后导致“药物性鼻炎”。到那时，再用这个药也没用了，其他药效果也大打折扣。药物性鼻炎治疗起来非常麻烦，只能等黏膜慢慢修复。所以，这类网红药水我们绝对不建议长期用。

菠萝：我小时候完全没听说过自己有什么过敏、鼻炎，怎么长大了反而开始过敏、打喷嚏了？这种情况多吗？

李磊教授：不少见。原因主要有几个：一是环境变化了，小时候接触的过敏原种类或浓度可能和现在不一样；二是免疫系统本身是动态平衡的，可能小时候没遇到高浓度的过敏原。

还有一个重要因素，像新冠感染之后，很多人新出现了哮喘、湿疹、荨麻疹或鼻炎。这就像穿鞋走路，鞋里有粒沙子，慢走没事，但让你快跑十公里，脚就受不了了。病毒或细菌感染会强烈激活免疫系统，可能打破原有的平衡，让潜在的过敏体质表现出来。从广义上讲，可以说是感染“诱发”或“加重”了过敏。

有一篇权威的新英格兰医学杂志发表的临床研究提示，新冠后各类过敏性疾病的发病率确有明显升高，我们门诊也能感受到。

菠萝：盐水洗鼻子，对于缓解过敏性鼻炎有用吗？

李磊教授：国内外指南都是推荐的。它的原理很简单：过敏发生需要过敏原接触鼻黏膜。鼻腔黏液本应包裹并带走过敏原，但如果过敏原粘附太久，刺激就会持续。冲洗能物理性地及时冲走过敏原，减少过敏原与粘膜接触的时间，从而减少刺激。

对于小朋友，我们一般推荐用海盐水鼻喷。成人如果能耐受，可以使用洗鼻壶进行盥洗，让盐水从一个鼻孔进，从另一个鼻孔流出。家用的洗鼻壶、挤压式冲洗瓶，或者雾化式洗鼻器都可以实现，网上都能买到。

日常护理的话，我们建议：一是多通风，降低过敏原浓度；二是在换季时或感觉不适时，规律使用盐水喷鼻或盥洗（儿童更推荐喷鼻，避免不当压力引发中耳炎）。

菠萝：除了洗鼻子，现在还有很多广告推荐各种清洁设备，比如除螨仪、新风系统、空气净化器。如果家里有过敏的孩子，哪些值得买？

李磊教授：首先，除螨仪不推荐。目前市面上的除螨仪，对于解决尘螨过敏基本没用。约60%的过敏性鼻炎患者对尘螨过敏，因为尘螨基本无处不在，但是除螨仪顶多清洁床单表面，但空气中、房间各个角落的尘螨你根本无法清除，它很快又会滋生。可以说，没人能完全躲开尘螨。

其次，空气净化器对去除过敏原意义不大。它或许对去除PM2.5或烟味有帮助，但对过滤悬浮的过敏原效果有限。

比较推荐的是加强通风。开窗通风能最有效地降低室内过敏原和病原体的浓度。如果条件允许，安装新风系统会更好，它能保证在门窗关闭时也能实现空气置换。

对于过敏的孩子和成人，日常护理的核心建议就三点：1.多通风；2.多做户外运动，多晒太阳。阳光会促进合成维生素D，它的化学结构类似激素，对调节免疫、控制过敏很有帮助；3.注意饮食，少吃甜食，给免疫系统减负。

菠萝：脱敏治疗，到底是个什么概念？

李磊教授：我常打一个比方：如果你一点辣都不能吃，但又要去四川生活，怎么办？只能训练——从微辣开始吃，适应了再中辣，然后适应了换成重辣。最后经过长期的训练，你吃辣的能力可能就和当地人差不多了。

脱敏治疗同理。比如对尘螨过敏，就把过敏原提取出来，制成药剂，从极低浓度开始让你接触（通过舌下含服或皮下注射），让免疫系统慢慢适应这个过敏原。适应了一个低浓度以后逐渐增加剂量，直到能耐受接近日常环境的暴露水平。

菠萝：所以就是让免疫系统“见见世面”。

李磊教授：对。以前有个“卫生假说”，认为小时候太干净、接触微生物少，长大容易过敏。但这个假说其实现在受到很多挑战。就比如说我，我小时候在农村摸爬滚打，什么都接触，现在查还是有过敏。过敏可能更多与后天免疫失衡、压力、环境变化等多种因素有关。

菠萝：做脱敏治疗的前提，是必须明确知道对什么过敏吧？要怎么查出来？

李磊教授：是的。皮肤点刺通常查10种左右常见过敏原（各地种类不同，上海会查法国梧桐、尘螨、霉菌、蟑螂等；北京可能查柳絮；现在宠物毛过敏也很多）。大约70%-80%的人能通过皮肤点刺找到过敏原。抽血查的种类更多，阳性率可能更高，但准确性稍逊。

菠萝：脱敏治疗具体怎么操作？要经常跑医院吗？

李磊教授：目前的脱敏治疗主流方式有两种，一种是舌下含服，就是把脱敏滴剂滴在舌下，含服一段时间。优点是在家就能操作，孩子痛苦小，安全性高。需要每天用药，定期（如半年）复查。整个疗程一般需要三年。另一种是皮下注射：需要定期到医院打针。一开始一周一次，之后间隔拉长。同样需要坚持三年，但很多人难以坚持。此外，虽然严重不良反应率低，但一旦发生可能很严重，对儿童尤其需谨慎。因此，我们对儿童脱敏首选舌下脱敏，因为有效性这两种方式差不多，但是舌下脱敏没有发生过非常严重的不良反应。

菠萝：如果孩子又有过敏性鼻炎，又有腺样体肥大，能一次手术处理吗？手术对鼻炎有帮助吗？

李磊教授：有帮助，这两种病常常同时存在，互相加重。手术切除肥大的腺样体后，鼻腔分泌物引流更通畅，过敏原和炎性物质不易滞留，有利于过敏性鼻炎的控制。术后再结合回避过敏原或脱敏治疗，效果会更好。即便不针对鼻炎做特别治疗，单纯腺样体手术后，鼻炎发作的几率和严重程度也通常会下降。

菠萝：鼻窦炎和过敏有关系吗？

李磊教授：有关系。有过敏性鼻炎基础的孩子，确实比其他人更容易得鼻窦炎。因为鼻腔黏膜免疫功能失衡，细菌病毒更容易“钻空子”。但要注意，很多人体检拍CT报告显示有鼻窦炎，如果平时没任何症状（如鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退），可能只是黏膜轻微增厚，不算真正的临床鼻窦炎，不需要特别处理。

菠萝：鼻窦炎一般怎么治？

李磊教授：比较复杂。简单来说可以分几种：急性鼻窦炎常用鼻喷激素、抗生素等；慢性鼻窦炎如果与过敏相关（2型炎症），可能需要鼻喷激素甚至生物制剂；如果是霉菌性鼻窦炎或药物控制不佳的，可能需手术。这确实是个大话题，讲开的话需要单开一期。

菠萝：也就是说，过敏性鼻炎还是有可能根治的，并非完全没办法？

李磊教授：是的，对于过敏性鼻炎的治疗观念要更新了。我们叫“防治结合”。根治有几个层面：

1.回避过敏原：如果过敏原明确且能彻底避开（如宠物毛、换个环境），那就算“根治”了。

2.脱敏治疗：针对无法回避的过敏原（如尘螨、花粉），通过规范的脱敏治疗，有望让免疫系统产生耐受，达到根治效果。这是目前指南公认能改变过敏进程、降低哮喘风险的方法。

3.手术治疗：对于部分成人，如果药物效果不佳，可考虑选择性切断鼻腔内部分过于敏感的神经（神经切断术），也能长期有效控制症状。

4.生物制剂：新型药物，如针对特定炎症通路的单抗，每月或每半月注射一次，能高效控制症状，尤其适用于重症或合并嗅觉丧失的患者。需长期使用。

所以，我们现在有很多武器可以选择，目标都是长期良好控制，甚至根治。具体选哪种，需要医生根据每个人的具体情况来定。