甘肃
2022年8月，漳县辖区参保人陈某某因家庭矛盾，致使其家人左肩骨折，在住院治疗期间，陈某某明知其家人受伤系由本人造成，存在第三方责任，不属于医保报销范围，却故意隐瞒真相，编造家人“自己摔伤”的虚假理由，使用其家人医疗保障凭证报销住院医疗费用，骗取国家医疗保障基金共计12867.84元。
2025年8月，县公安部门会同县医疗保障局通过联动联查、数据对比发现陈某某的违法行为并立案调查。调查期间，陈某某主动将骗取的全部资金12867.84元如数退缴至漳县医疗保障局城乡居民医疗保险支出专户，挽回了医保基金损失。
经法院审理认为，被告人陈某某以非法占有为目的，隐瞒存在第三方责任的事实，虚构家人“自己摔伤”原因骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其到案后如实供述罪行、自愿认罪认罚、且已全额退回，依法判处其有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元。
本案系一起典型的隐瞒第三方责任骗取医保基金的案件。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定，应当由第三方负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，被告人企图将家庭矛盾造成的伤害伪装成普通意外，将个人赔偿责任转嫁医保基金，最终受到法律制裁。案件的查处有力警示社会，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何欺诈骗保行为都将受到法律严惩。医保部门将持续强化医保基金监管，对欺诈骗保行为坚持“零容忍”态度严查重处。
相关法律法规链接
一、医保基金不予支付（第三方责任）核心依据
1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
2. 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
二、欺诈骗保（行政责任）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的：
责令退回；
暂停联网结算3–12个月；
处骗取金额2倍以上5倍以下罚款 。
三、刑事责任（诈骗罪）依据
1.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，（诈骗罪）诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2.全国人大常委会《关于〈刑法〉第二百六十六条的解释》（2014）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
3.最高法、最高检《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
4. 最高法、最高检、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（2024）
行为人以非法占有为目的，隐瞒第三方责任、虚构受伤原因骗取医保基金支出的，依照刑法第二百六十六条以诈骗罪定罪处罚。
陇西圈子法律顾问
来源：漳县医保
老板说了！您点一个，小编的工资就涨一毛！
每天晚上08：00
圈子哥与你分享生活的点点滴滴
陇西圈子合作致电：156-9320-8799
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
