这类心脏病患者，心衰和猝死风险显著升高！

在门诊，当遇到肥厚型心肌病（HCM）患者时，我们习惯性地会去评估左室流出道是否存在梗阻，并以此作为风险分层和治疗决策的重要依据。然而，有一种相对少见但预后不容忽视的亚型——室中段梗阻型肥厚型心肌病（mvHCM），其临床管理思路可能需要我们重新审视。近期发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一项多中心研究，为我们揭示了mvHCM患者独特的心衰风险特征，其中一些发现甚至挑战了临床上的惯性思维。

认识mvHCM：不只是梗阻位置不同

肥厚型心肌病根据是否存在左室流出道梗阻，被分为梗阻性（oHCM）和非梗阻性（nHCM）。而mvHCM的梗阻发生在左室腔中部，是收缩期室间隔与左室游离壁异常贴合所致。根据2020年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）肥厚型心肌病指南，任何左室腔内梗阻（包括流出道和室中段）梯度≥30 mmHg（静息或激发后）均具有临床意义。

mvHCM的发病率约占HCM患者的2%-5%，常与心尖部室壁瘤共存。其病理生理核心在于，室中段的梗阻导致了左室收缩期压力显著升高，这不仅增加心脏后负荷，也可能影响心内膜下血流，从而潜在地驱动心肌缺血和纤维化进展。

笔者提示 ：在解读超声报告时，除了关注经典的流出道流速，务必仔细扫查左室中段。有时一个轻微的多普勒信号方向改变，就可能提示存在室中段梗阻，避免漏诊。

这项由Schulz等人发表的研究，纳入了超过1700例HCM患者，其中mvHCM患者41例。经过平均超过5年的随访，得出了几个关键结论：

• 心衰风险显著增高

  ：mvHCM患者的5年心衰事件（定义为NYHA分级恶化、需室间隔减容治疗、新发LVEF<50%或心衰相关死亡/移植）发生率为22%，显著高于nHCM患者的11%，但低于oHCM患者的34%。这表明mvHCM的心衰风险处于一个中间但不容忽视的水平。

• 猝死风险同样升高

  ：mvHCM患者的猝死事件发生率（9.8%）显著高于nHCM患者（0.7%），提示这一亚型在心律失常风险方面也需警惕。

• 最颠覆的发现

  ：在mvHCM患者内部，静息状态下的室中段压差数值高低（例如52 mmHg vs 58 mmHg），与心衰事件的发生没有显著相关性。这与oHCM中“压差越高，症状越重，干预需求越强”的经典认知截然不同。

这意味着，对于一位已经诊断为mvHCM的患者，我们不能因为他的静息压差“只有”40-50 mmHg而放松警惕，他的心衰进展风险可能与压差更高的患者相当。

临床评估：超越压差的综合视角

既然单纯压差数值不足以评估风险，那么临床实践中我们应该关注什么？研究的多因素分析指出，梗阻的存在本身（HR 3.8）和女性性别（HR 2.0）是心衰事件的独立预测因素。这提示我们，诊断mvHCM本身就是一个重要的风险标志。

因此，综合评估应成为核心：

• 症状与功能评估

  ：定期、细致地评估NYHA心功能分级和运动耐量（如心肺运动试验）的变化，比单纯看压差数字更有意义。

• 心脏结构与功能影像

  ：心脏磁共振（CMR）在评估mvHCM中价值巨大。它能精确显示梗阻部位、心肌肥厚模式，更重要的是，能检测晚期钆增强（LGE），即心肌纤维化的范围和程度。有证据表明，LGE范围与HCM患者的心律失常和心衰风险相关。

• 生物标志物

  ：利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平动态变化可作为症状和心室负荷的辅助参考。

• 心律监测

  ：鉴于其猝死风险，应积极评估心律失常风险，必要时考虑植入式心律转复除颤器（ICD）。2022年ESC室性心律失常指南仍将HCM列为SCD高危疾病，但强调需个体化评估。

笔者提示 ：遇到症状与压差“不匹配”的mvHCM患者时，不妨多想想心肌纤维化、微循环障碍这些“幕后推手”。安排一次心脏磁共振，可能会让临床图景清晰很多。

mvHCM的治疗目前缺乏高级别证据，常被参照nHCM方案处理，但显然这不够。

• 药物治疗

  ：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍是缓解症状的一线选择，但疗效可能有限。革命性的心肌肌球蛋白抑制剂（如马伐凯坦）在oHCM中疗效明确，但其在mvHCM中的价值尚属未知。正在进行的ODYSSEY-HCM和ACACIA-HCM等临床试验的亚组分析结果值得期待。

• 介入与手术治疗

  ：对于药物难治性、症状严重的患者，室间隔减容治疗是选项。心尖部心肌切除术专门用于解除室中段梗阻，已有病例系列显示其能有效降低压差、改善症状。酒精室间隔消融术在mvHCM中的应用经验较少，需非常谨慎地选择病例。

一个现实的困境是，很多新型药物（如马伐凯坦）尚未在国内普遍上市或纳入医保，这限制了其临床应用。在现有条件下，精细化使用传统药物、严格管理合并症（如房颤、高血压），并做好患者教育与随访，显得尤为重要。

总结

室中段梗阻型肥厚型心肌病（mvHCM）并非一个良性的HCM亚型。最新证据表明，其心衰和猝死风险显著高于非梗阻性HCM。临床评估必须突破“唯压差论”的局限，转向以症状、心脏结构（特别是纤维化）、心律为核心的综合评估体系。

治疗上，在缺乏特异性高级别证据的当下，个体化的药物管理、严格掌握介入手术指征、并积极参与临床研究，是应对这一挑战的务实策略。将mvHCM视为一个独立的临床实体，给予其应有的关注和个体化管理，是改善这部分患者预后的关键一步。

感谢关注，觉得有用的请帮忙点赞转发，十分感谢！

作者：张臻