急性胸痛患者：心梗还是夹层？急诊决策的四步法！

急诊室里，救护车送来一位大汗淋漓、面色苍白、紧捂胸口的患者，血压已经掉到了80/55mmHg。这种场景，相信每一位急诊或心内科的同仁都再熟悉不过了。

急性胸痛是急诊最常见的急症之一，占就诊量的3%-6%，其中隐藏着急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等致命杀手。面对这类患者，最初的几分钟决策至关重要，走错一步，可能就是截然不同的结局。今天，我们就来梳理一下，如何在纷繁复杂的胸痛中，快速理清思路，抓住关键。

第一步：先救命，再问诊——快速识别高危胸痛

见到胸痛患者，医生的本能反应不应该是立刻追问疼痛的性质和位置。首要任务是快速评估生命体征，识别那些需要立即干预的高危征象。根据《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，如果患者出现以下任何一种情况，都提示为高危胸痛，必须立即启动抢救流程：

• 面色苍白、大汗及四肢厥冷
• 收缩压<90 mmHg或较基础血压下降超过40 mmHg
• 呼吸窘迫

  （呼吸频率>24次/分）或 血氧饱和度<90%

• 意识状态改变

  ，如烦躁、淡漠甚至昏迷

此时，任何检查结果的等待都是奢侈的。必须立即建立静脉通道、吸氧、心电监护，同时在大脑中快速排查几种最致命的可能性：急性心肌梗死合并心源性休克、主动脉夹层破裂、大面积肺栓塞、张力性气胸。只有当患者生命体征趋于稳定，我们才赢得了宝贵的“诊断时间窗”。接下来的10分钟，需要高效完成两件核心任务：一份18导联心电图和一次重点突出的问诊。

笔者提示

在急诊，时间就是心肌，时间就是生命。遇到生命体征不稳定的胸痛患者，脑子里要像过电影一样快速闪过几个致命诊断，并同步启动抢救。问诊可以边抢救边进行，或者由团队其他成员完成，但绝不能因为询问病史而延误了最初的稳定措施。

首份心电图必须在患者到达急诊10分钟内完成 ，这是胸痛中心建设的核心质控指标，其背后有坚实的循证依据。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注治疗每延迟30分钟，远期死亡率就会显著攀升。

心电图判读需要抓住几个关键：

• STEMI

  ：特征明确，一旦识别，应立即启动再灌注治疗流程，评估溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的指征。

• 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

  ：表现更为隐匿，可能仅有ST段压低、T波倒置，甚至心电图完全正常。这时， 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态监测 价值凸显。采用 0/1小时或0/2小时快速排查流程 ，可以安全地识别出低风险患者，避免不必要的留观和医疗资源占用。这一点在 Lee PY等人2023年发表的综述 中得到了强调。

然而，心电图正常绝不等于安全。临床上遇到过，部分NSTEMI患者的首份心电图可以毫无异常；主动脉夹层若未累及冠状动脉开口，心电图也可能完全正常。因此，心电图是重要的“起跑线”，但当心电图发现与患者剧烈的临床表现严重不符时，必须保持高度警惕，考虑其他致命性疾病的可能。

第三步：致命性胸痛的“面孔”识别

排除STEMI后，若患者胸痛持续，生命体征尚稳定，接下来的任务就是系统性地排查另外三大“致命胸痛”。

主动脉夹层：疼痛与血压的“分离”现象

主动脉夹层的典型特征是突发的、撕裂样剧烈胸痛，常向后背放射。查体时有一个重要线索：患者虽剧痛、大汗、面色苍白，但早期血压往往不低，甚至反常性升高，这与急性心梗常伴低血压形成对比。务必触摸双侧桡动脉和股动脉搏动，并测量双上肢血压。若发现脉搏不对称或双上肢收缩压差>20 mmHg，需高度怀疑夹层。对于中低危患者，D-二聚体阴性有助于基本排除急性夹层。一旦临床高度怀疑，CT血管成像（CTA）是诊断的金标准。

肺栓塞：症状的“狡猾”与不典型

肺栓塞的临床表现变化多端，典型的“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征并不多见。更多时候，患者表现为呼吸困难的程度与胸痛严重度不成比例，或者仅有不明原因的窦性心动过速。诊断需综合评估危险因素（如近期手术、制动、肿瘤）、临床症状和D-二聚体水平，最终确诊依靠CT肺动脉造影（CTPA）。

张力性气胸：体格检查的“一锤定音”

虽然床旁超声或胸片可确诊，但在危急关头，其识别更依赖于迅速的体格检查。患者可能无明确外伤史，但有剧烈咳嗽或用力史。体型瘦高的青年男性突发胸痛，伴进行性加重的呼吸困难，查体发现患侧呼吸音消失、叩诊呈鼓音、气管向健侧移位，这些体征足以支持临床诊断并立即进行胸腔穿刺减压。

笔者提示

鉴别主动脉夹层和心梗时，别忘了问一句“疼的时候测的血压高不高”。这个细节有时能救命。另外，对于突发严重呼吸困难伴胸痛的患者，即使心电图和肌钙蛋白都正常，也绝不能轻易放走，肺栓塞这个“隐形杀手”可能就在其中。

当初步检查（心电图、肌钙蛋白、D-二聚体、胸片）均未见明确异常，可患者症状持续存在时，临床决策往往陷入两难。是让患者回家观察，还是继续留观排查？

2025年意大利放射学会（SIRM）与心脏病学会（SIC）联合发布的共识 为此提供了新思路。共识指出，对于中低危胸痛患者， 冠状动脉CTA可作为有效的一线影像学检查手段 ，能快速、无创地排除阻塞性冠心病，显著减少不必要的住院和重复检查。这项检查在国内许多大型医院已常规开展。

当然，基层医院可能不具备CTA条件。此时，更实际的策略是：谨慎留观，动态复查肌钙蛋白（如0、3、6小时），并与上级医院建立顺畅的远程会诊或转诊通道。必须认识到，急性胸痛的诊断本质上是一个动态的“排除”过程，需要时间和连续的观察。

总结

急性胸痛的急诊处理，考验的是医生在时间压力下的临床思维与决策能力。其核心流程可以概括为：一评生命体征，二抓心电图，三辨致命疾病，四善用影像工具。整个过程不一定依赖高精尖设备，但必须遵循清晰的逻辑和规范的路径。需要时刻牢记的是，疾病表现复杂多变，心梗可以与主动脉夹层共存，肺栓塞的症状也可以与心梗高度相似。面对胸痛，保持开放的鉴别诊断思维，是避免漏诊误诊的最后一道防线。

撰文：张臻