从“他汀时代”到“P+时代”，血脂管理底层逻辑的重构与进阶

*仅供医学专业人士阅读参考

血脂达标率6.8%的沉默呼救，血脂管理困在何处，又走向何方？

引文

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）长期占据我国城乡居民死因首位，其背后的核心推手——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的累积效应，正日益成为临床关注的焦点。从近期发布的《2026 ACC/AHA/AACVPR等多学会血脂异常管理指南》[1]，到我国自主研发的超长效PCSK9单抗瑞卡西单抗的临床应用，血脂管理的底层逻辑正在发生一场变革：干预窗口从“治疗已病”前移至“全生命周期”，治疗策略从“他汀+”的被动叠加转向“P+”的主动优化。

在这场治疗理念与武器的同步革新中，临床医生如何理解并应对变化？复旦大学附属华山医院李勇教授与南京医科大学第一附属医院王连生教授分别从指南理念与临床实践的角度，分享了他们的深度思考。

理念前移：从“累积暴露”学说看全生命周期管理的必然性

谈及血脂管理，近年学界最显著的认知跨越，莫过于对“时间”维度的重视。李勇教授指出，今年美国指南中备受关注的“更早干预、长期干预”理念，其实早在三年前的《中国血脂管理指南（2023版）》中已有明确体现——建议对青年乃至儿童少年开展血脂筛查。

“这不是谁先谁后的问题，而是基于大量长期随访证据的科学共识。”李勇教授解释道。过去十年间，多项跨越20年甚至30年的大队列研究揭示了一个清晰的规律：LDL-C对血管的损伤并非一蹴而就，而是时间依赖的累积过程。他将其称为“LDL-C累积暴露学说”（图1）——一个10岁时LDL-C即超过3.4 mmol/L的个体，可能在40岁时已面临多支血管病变甚至心肌梗死的风险；而同样水平的LDL-C若出现在40岁，其导致的临床事件往往会推迟至60岁以后。因此，血脂管理的本质，已经从单纯追求某个时间点的数值达标，转变为尽可能减少LDL-C在一生中的总暴露量。

图1 心梗与 LDL-C 累计暴露量直接相关

现实之困：达标率6.8%背后的多重困境

然而，理念的前瞻性恰恰映照出现实的滞后性。王连生教授从我国心血管疾病的宏观态势出发，用“三高一低”概括了当前ASCVD的防控困局——患病率高、致残率高、死亡率高，而危险因素控制达标率极低[2]。这一现状给我国卫生健康体系带来沉重负担，也成为“健康中国2030”战略重点关注的核心领域。

在ASCVD诸多危险因素中，血脂异常的角色尤为特殊。王连生教授指出，高血压、高血糖尚有症状可循，而血脂升高却“不疼不痒”，患者无从感知，成为ASCVD发生发展的“沉默推手”。正因如此，我国血脂指南强调对人群进行危险分层管理：极高危患者LDL-C需严格控制在1.8 mmol/L以下且较基线降幅≥50%；而对于支架术后再发心梗、多支病变或反复脑血管事件的超高危患者，更需将LDL-C降至1.4 mmol/L乃至1.0 mmol/L以下的极低水平[3]。

然而，严苛的目标值与现实的达标率之间存在着显著鸿沟。王连生教授坦言，血脂检测必须前往医院采血，便捷性远不及血压、血糖的居家自测，这进一步抬高了筛查与随访的门槛，大量高风险患者长期未被识别或未获有效管理。即便患者进入了医疗视野，临床管理之路也非坦途。他汀类药物作为过去三十年血脂管理的基石，其价值毋庸置疑，但在面对日益严格的降脂目标时，其局限性也愈发凸显。

王连生教授指出，他汀虽是基石，但国人耐受性较差——剂量增加常伴随转氨酶升高、肌肉疼痛，老年女性尤甚，导致剂量难以足量上调，达标困难。更为棘手的是“6%效应”——他汀剂量加倍仅能额外降低LDL-C约6%，却伴随着副作用风险的成倍增加[4-6]（图2）当需要将LDL-C降至1.8 mmol/L甚至1.4 mmol/L以下的极低水平时，单靠他汀往往力不从心。

图2 他汀 类 药物的 6%效应

王连生教授指出，为了血脂达标而采用的多种口服药联合方案，虽有一定疗效，却因方案复杂、需频繁监测，导致大量患者在中长期随访中出现停药或减药。数据显示，在已确诊ASCVD的患者中，LDL-C的达标率仅为6.8%，这意味着绝大多数极高危、超高危患者，仍然长期暴露在心血管事件的阴影之下[7]。我们需要更强的降脂手段，把血脂降得更好、更持久，才能真正降低这一国民健康头号杀手的危害。

破局之钥：PCSK9抑制剂的机制革新与“P+时代”的开启

李勇教授从机制层面对“他汀不耐受”的现象进行了剖析：大剂量使用时他汀分子从肝脏“溢出”至骨骼肌、胰腺等组织后，会干扰这些细胞的正常生理功能，导致肌痛、肝酶升高及新发糖尿病风险上升。机制上的瓶颈直接影响到临床，形成了王连生教授所说的“依从性困境”。

正当临床实践陷入效力与依从性的两难境地时，PCSK9抑制剂的问世打开了一扇全新的大门。作为我国自主研发的全球首个超长效PCSK9单抗，瑞卡西单抗的临床应用被两位专家视为推动血脂管理策略演进的关键点。

李勇教授表示，如果说他汀的作用是抑制胆固醇合成的源头，那么PCSK9单抗的作用则是增加胆固醇清除的路径。它通过保护肝细胞表面的LDL受体，大幅提升了机体对循环中LDL-C的清除能力。这一机制上的互补，使得PCSK9单抗在强效性与安全性上均展现出独特优势。

数据印证了这一观点。瑞卡西单抗的REMAIN系列研究表明，其单药治疗即可带来52.8%的LDL-C降幅，联合他汀治疗时降幅更可达64%（图3、4）[8-9]。尤为值得一提的是，瑞卡西单抗是目前国内唯一获批单药适应症的PCSK9单抗，无需经历他汀治疗即可不联合他汀单独使用。李勇教授对此评价道：“这意味着我们拥有了一个可以独立作战的强效武器。对于那些他汀不耐受或依从性差的患者，我们可以直接启用瑞卡西单抗，单药即可将我国人群平均约2.9 mmol/L的LDL-C水平降低至1.4 mmol/L以下，一步到位实现最严格的靶目标。”

图3 瑞卡西单抗单药治疗即可带来52.8%的LDL-C降幅

图4 瑞卡西单抗联合他汀治疗时降幅更可达64%

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长效赋能：从给药便利到全周期风险管理模式的重构

如果说机制创新解决了“能不能降”的问题，那么瑞卡西单抗的超长效特性则回答了“能不能坚持”的问题。

王连生教授回顾了PCSK9单抗在国内的临床应用历程：早期进口制剂需每两周注射一次，给药频率高，中长期依从性并不理想。而国产原研的瑞卡西单抗将给药间隔延长至每两月一次，极大降低了患者的用药负担。当我们将全年365次的每日口服，缩减为6次的注射治疗时，它改变的不仅是患者的用药动作，更是治疗与生活的关系。王连生教授分析道，这种超长给药间隔完美契合了心血管病患者的常规复诊周期（1-3个月），使得治疗行为能够无缝融入既有的诊疗流程，实现了“诊、疗、管”一体化，极大减轻了医患双方的管理负担。

李勇教授提出了一个具有前瞻性的理念转变：从“他汀+”时代迈向“P+时代”。他认为，未来的血脂管理将不再拘泥于“先口服、后注射”的阶梯模式，而是可以基于患者风险，主动选择以PCSK9单抗为起始治疗或基础治疗，再根据达标情况决定是否联用低剂量他汀或其他药物。这种以患者长期获益为中心的策略优化，有望从根本上解决依从性难题，保障治疗的长期性与稳定性。

李勇教授进一步指出，超长效带来的平稳血药浓度，对于减少LDL-C的“累积暴露”至关重要。间歇性的漏服会导致血药浓度波动，为动脉粥样硬化的进展留下可乘之机。而瑞卡西单抗的平稳控制，确保了在漫长的病程中，血管壁始终处于低LDL-C环境的保护之下，这才是真正意义上对患者全生命周期心血管风险的有效管控。

结语

从认识到LDL-C累积暴露的长期危害，到突破他汀治疗的效力天花板；从无奈接受患者的依从性下降，到主动提供一种可持续的长期管理方案——血脂管理的每一次进阶，都凝聚着医学认知的深化与药物创新的智慧。李勇教授与王连生教授的洞见表明，我们正站在一个治疗理念转换的关键节点上。以瑞卡西单抗为代表的PCSK9抑制剂，不仅是降脂武器库的补充，更是对传统治疗底层逻辑的一次重构。在这个“P+时代”的起点，临床医生拥有了更多主动权和选择空间，其最终指向的，是为每一位患者带来心血管的安全。

专家简介

李勇 教授

• 复旦大学医学院内科学教授
  

• 复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师
  

• 复旦大学博士研究生导师
  

• 中国高血压联盟副主席
  

• 中国心血管代谢联盟副主席
  

• 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
  

• 中华医学会心血管病分会高血压学组委员
  

• 中国医师协会高血压专业委员会常务委员
  

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员
  

• 中国医院协会心脏康复管理委员会常务委员
  

• 中国国家心血管病专家委员会第一、二屆委员
  

• 中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员
  

• Fellow , European Society of Cardiology ( FESC )

专家简介

王连生 教授

• 心内科副主任兼冠心病区主任、二级教授、二级主任医师，博导，美国UTMB访问学者
  

• 中华医学会心血管病分会胸痛与急性心梗学组副组长
  

• 江苏省胸痛专业质控中心主任
  

• 江苏省医学会心血管病分会副主任委员、南京市医学会心血管病分会主任委员
  

• 江苏省医学会临床流行病学分会候任主委
  

• 江苏省研究型医院学会科普委员会主任委员
  

• 江苏省医学重点人才、南京市举荐人才
  

• 江苏省高校青蓝工程优秀教学团队带头人、江苏省“333工程”第二层次培养对象
  

• 国家自然科学基金心血管病创新研究群体核心成员
  

• 先后主持国家自然科学基金项目7项、承担国家重大科技专项课题2项，发表文章150多篇（其中包括Circulation、Metabolism、Research、Adv Sci等在内的SCI收录论文100多篇），获得省部级科技成果奖励6项

参考文献：

[1]Blumenthal R S, et al.JACC, 2026.
[2]中华医学会心血管病学分会,等. 中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1038.
[3]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中华心血管病杂志,2024,52(4):330-337.
[4]François Mach,et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
[5]Tomlinson Brian, et al. Int J Cardiol. 2016, 209: 192-3.
[6]Armitage J, et al. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1658-69.
[7]Zhang M, et al. Int J Cardiol,2018, 260:196‐203.
[8]XuM,etal. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20)2026-2036.
[9]Sun, Y, et al. JACC. 2024 Nov, 84 (20) 2037–2047.

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