南阳市城乡居民+职工医保报销政策，一篇全讲清

城乡居民医保报销政策

一、参保居民在哪里看病就医能获得医保报销?

参保居民在医保定点医疗机构看病就医可按规定获得医保报销。比如在当地医保定点的村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县人民医院、县中医院等医疗机构。

二、参保居民普通门诊能报销吗?

能。在医保定点的村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构看普通门诊，不设起付线，门诊合规费用门诊统筹按照60%的比例进行报销。在县级定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内普通门诊医疗费用，县级定点医疗机构支付比例为50%。门诊统筹年度最高支付限额300元。纳入“高血压”“糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

三、参保居民享受医保门诊慢性病待遇的条件有哪些?

参保居民享受医保门诊慢性病待遇需要同时具备以下三个条件：

1. 所患疾病是当地确定的医保门诊慢性病的病种。

2. 本人申请，专业医生审核通过。可在住院的医院申请，也可在微信的“河南医保”小程序上按提示提交相关资料申请。

3. 在门诊慢性病定点医院使用相应的药品和检查项目。

四、哪些医疗费用可以医保报销?怎样报销?

参保居民在医保定点医院发生的医保政策范围内医疗费用可以纳入医保报销。医保政策范围内医疗费用是指医保可以直接按比例支付的费用，纳入医保支付范围的药品、检查、诊疗、床位费等医疗费用中，分为甲类和乙类两种，甲类费用可由医保直接按比例支付，乙类费用要先按一定比例扣除后剩余的部分，医保再按比例支付。

五、住院花费比较高，城乡居民大病保险怎么申请报销?

大病保险不需要申请就可以直接报销。大病保险是在基本医保按比例报销的同时，把按比例个人负担的部分累计到大病保险可以报销的费用里，当相应费用累计到1.1万元时，超出1.1万元以上的部分，大病保险直接报销60%,超出10万元时，报销70%。大病保险和居民基本医保共同在一个自然年度内最高可以报销55万元。

职工医保报销政策

参保职工在哪里看病就医能获得医保报销?参保职工可以获得 哪些医保待遇保障？参保职工在医保定点医疗机构看病就医，可按规定报销医疗费用。具体待遇保障内容如下。

(一)职工基本医保

主要保障参保职工发生的门诊（含普通门诊、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品）和住院医疗费用，同时包含个人账户待遇保障。

1. 个人账户待遇。

随用人单位参加职工医保的在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户资金可用于支付参保人近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居民医保的个人缴费，并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2. 普通门诊保障。

参保职工在定点医疗机构门诊就医时发生的普通门诊费用，按规定进行门诊结算报销。门诊统筹起付标准按次设定，在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。起付标准以上、年度限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，门诊统筹按比例报销。在三级定点医疗机构就医的报销比例在职职工为50%,退休职工为60%。在二级定点医疗机构报销比例在职职工为55%,退休职工为65%。在基层定点医疗机构报销比例在职职工为60%,退休职工为70%。

3.门诊慢特病保障。

参保人员罹患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目),如恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、重性精神病等，在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医疗费用，医保按比例报销，每月或每年有报销限额。

4.门诊特定药品保障。

用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品，并纳入“双通道”管理范围。门诊特定药品在定点医疗机构与“双通道”药店执行统一的医保支付政策，没有起付线，报销比例为85%。

5.住院保障。

起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内费用，职工医保报销比例根据不同级别医疗机构适当拉开差距。

(二)职工大额医疗费用补充保险。

参加基本医疗保险的职工，职工大额补充医疗保险费以上年度河南省平均工资为基数，在缴费年度的第一个月按0.6%的比例缴纳，由用人单位和在职职工分别按50%的比例承担，退休后不再缴纳。在职工基本医保年度报销额度用完后，由职工大额医疗费用补充保险再报销，一年可再报销54万元。

(三)生育保险。

职工随用人单位参加生育保险，职工个人不缴费，由用人单位按规定缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险统一征缴。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。男职工的无工作单位配偶，符合国家和省计划生育规定生育的，可从 生育保险中享受一次性生育补助金。

卧龙区第一人民医院（原卧龙区公疗医院）

车站路与中州路交叉口向东100米路北

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文/图 | 祁梦天

编辑 | 刘迦南

责任编辑 | 南 方

审核 | 陈 耿