浙江
【裁判要旨】
1.投保人重大过失未告知，但未告知事项与保险事故无因果关系，保险人不能免责。投保人陆某甲明知曾患双侧乳腺多发囊性占位却未告知，构成重大过失违反如实告知义务。但该病症属良性病变、女性常见病症，且投保前已消失；保险公司未能举证证明该既往病史足以影响承保决定或费率提高，亦未能证明该病史对投保后所患肺癌的发生有严重影响。故保险合同解除条件未成就，保险公司应承担保险责任。
2.保险人解除合同需同时满足“行为要件+结果要件“。根据《保险法》第十六条第二款，保险人解除合同除要求投保人违反告知义务外，还需证明未告知事项与其风险评估存在因果关系——即若知道该事项则不会承保或以其他条件承保。
3.重大过失情形下的拒赔需满足“因果关系“要件。《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人方可免责。反向推导：若未告知事项对保险事故发生没有严重影响，则保险人仍应承担赔偿责任，但无需返还已收保费（对价平衡原则）。
【基本案情】
2020年9月，陆某甲经体检发现双侧乳腺多发囊性占位，BI-RADS2级；
2021年7月经乳腺B超检查，结果显示：双侧乳腺腺体实质光点增强，乳导管稍扩展，内未见明显光团及占位。
2022年2月23日，某养老保险公司的业务员在陆某甲投保前将《被保险人告知声明书》PDF版通过微信发送其预览，并告知其如实填写既往病史。
2022年3月2日，陆某甲向某养老保险公司购买“某终身重大疾病保险A（2021款）“，保险金额30万元，保险期间为2022年3月2日0时至终身。陆某甲在投保时填写《被保险人告知声明书》项下“3.被保险人是否曾/正患有下列症状、疾病：任何部位的癌症、原位癌、肉瘤、良性或恶性肿瘤、阴影、肿块、囊肿、赘生物、占位、结节?特别是甲状腺结节、乳腺结节、肺部肿块/结节或磨玻璃影、胆囊息肉“一栏时勾选了“否“。
投保后，陆某甲因病住院治疗，被诊断为：右下肺恶性肿瘤微浸润性腺癌，左上肺原位癌。陆某甲向某养老保险公司申请理赔，该公司以陆某甲投保前存在病史，而其投保时未如实履行告知义务为由，解除了与陆某甲之间的保险合同，退还了相应的保险费，并决定不承担给付保险金的责任。
【案件焦点】
1.陆某甲是否违反如实告知义务；2.某养老保险公司能否据此解除保险合同并免除保险责任。
【关联法条】
《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百七十七条、第五百七十九条、第五百八十四条
《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条
【典型意义】
1.保险人行使合同解除权，必须同时满足：①投保人存在故意或重大过失的主观过错；②未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率（即与风险评估的因果关系）。若保险公司无法证明未告知事项对其承保决定具有决定性影响，则解除权不成立。
2.保险法第十六条第四款（故意）与第五款（重大过失）设置了不同的法律后果：故意未告知的，无需证明与保险事故的因果关系即可拒赔；重大过失未告知的，必须证明未告知事项对保险事故的发生有“严重影响“。本案中，乳腺囊性占位与肺癌在发病部位、病理性质、严重程度均不相同，关联性不大，保险公司亦未举证证明二者存在医学上的因果关系，故不能免除赔付责任。
3.保险公司不能仅以投保人勾选“否“即主张解约拒赔，必须就“未告知事项是否影响承保决定“及“未告知事项与保险事故是否存在因果关系“承担举证责任。若保险公司设置的询问事项过于宽泛或概括，亦可能因询问不明确而免除投保人告知义务。
4.投保人应秉持最大诚信原则如实告知，但亦无需对保险人未询问的事项主动告知，且对于已治愈、与保险事故无关联的既往病史，即使未告知，亦不一定导致拒赔后果。
【裁判结果】
一审判决如下：
某养老保险公司支付陆某甲保险金300000元及利息。
二审判决如下：
因陆某甲同意扣减，故应从保险金中扣减某养老保险公司已退还的保险费。
某养老保险公司支付陆某甲保险金289020元及利息。
【案例来源】
广西壮族自治区贵港市中级人民法院（2023）桂08民终【】号民事判决书
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