肾功能亢进，临床抗感染易忽视的“用药陷阱”

病例

前段时间接到一份药学会诊：一位28岁的产妇，身高158cm，产后63.5kg，剖宫产术后当天开始发热，Tmax38.1℃，术中羊水浑浊，考虑绒毛膜羊膜炎，给予头孢曲松针2g ivgtt qd+甲硝唑氯化钠注射液100ml ivgtt q12h抗感染治疗后，体温热峰反而较前升高，Tmax39.6℃，羊水培养结果为产esbl大肠埃希菌，根据药敏结果更换为哌拉西林钠他唑巴坦钠针4.5g ivgtt q8h抗感染治疗，患者体温较前稍下降，但仍反复发热，目前术后第8天，Tmax37.7℃，复查感染指标虽较前下降，但仍高，故请临床药师会诊。

临床药师床边查看患者，病情有缓慢好转，患者术后的肌酐为41.2umol/L（术前为31.2umol/L），根据Cockcroft-Gault公式（内生肌酐清除率CrCl的估算公式）算得患者的GFR为169.08ml/(min·1.73m2)，为肾功能亢进（ARC），故建议当天调整哌拉西林钠他唑巴坦钠的剂量为4.5g ivgtt q6h，调整后，患者从当天下午开始无发热，于会诊后第三天病情好转出院。

什么是ARC？

在临床上，对于肾功能减退的患者，为了避免潜在的肾毒性，医生在确定经肾脏消除的药物剂量时是非常谨慎的[1]，但却常常忽略了ARC对药物消除的影响。ARC通常定义为成人CrCl≥130 ml/（min·1.73m2）[2]，由于肾脏清除能力增加，导致经肾脏消除的药物清除增加，使得药物在常规剂量下无法达到有效的血药浓度，致使治疗失败[3]。上述病例的患者就是因为ARC导致治疗进展缓慢，经过调整剂量后病情明显好转。

什么情况会出现ARC？

ARC易发生在ICU的重症患者中，另外，在妊娠期妇女、儿童中也有报道[4]。

研究表明，ARC发生的危险因素包括年龄（≤50 岁）、男性、创伤（包括外伤性脑损伤、烧伤、外科手术等）、菌血症、血液肿瘤疾病、蛛网膜下腔出血、胰腺炎、较低的序贯器官衰竭估计（SOFA）评分或者急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分[2]，可根据ARC风险评估表（如表1）对ARC进行初步判断，包括 ARC 评分以及创伤重症患者的肾功能亢进评分（ARCTIC）2种系统：

目前ARC的发生机制尚未完全明确，研究显示可能为严重感染、外伤、烧伤、脓毒症等会引起全身炎症反应综合征，导致心输出量高、肾血流量增加，即出现肾小球滤过率增加，表现为ARC（如下图）[4]。

ARC患者使用哪些药物需要调整剂量？

ARC人群使用经肾脏排泄的药物时需增加给药剂量。目前讨论度最高的就是抗菌药物，如时间依赖型抗菌药物，包括糖肽类、氨基糖苷类、β-内酰胺类药物等，还有仅通过肾脏排泄的药物如左氧氟沙星，需要维持高于最低抑菌浓度的药物浓度才能有效，可通过增加给药频次、延长输注时间、增加给药剂量等途径进行调整。以下是经肾脏排泄的常用抗菌药物用于 ARC 患者的给药剂量调整参考（如表2）[3]：

但需要注意的是，一些药物的有效治疗浓度范围较窄，如万古霉素，ARC患者超剂量使用时需要联合治疗药物监测（TDM），防止药物浓度过低导致治疗失败或药物蓄积引起的毒性反应。

目前临床上对ARC的认识不多常导致治疗失败，因此，早期识别ARC高危患者，合理使用抗菌药物，对治疗至关重要！

参考文献

[1]丁楠楠,洪学军.重症患者肾功能亢进现象及药物剂量调整的研究进展[J].中国医院药学杂志,2019, 39(07): 762-766.

[2]GROOTAERT V,WILLEMS L,DEBAVEYE Y,et al.Augmented renal clearance in the critically ill:how to assess kidney function[J]. Ann Pharmacother,2012,46(7/8):952-959.

[3]崔红燕,周鹭等.肾功能亢进患者抗菌药物合理应用现状[J].中国药房,2022, 33(14):1782-1786.

[4]Jeffrey Lipman,Russell E Lewis.The long walk to a short half-life: the discovery of augmented renal clearance and its impact on antibiotic dosing[J].J Antimicrob Chemother.2025 Dec 2;80(12):3367-3374.

作者简介：刘菊媚惠东县人民医院主管药师、临床药师 中国医院协会抗感染专业临床药师，主要擅长感染性疾病、高血压、糖尿病等用药咨询、调整及指导。

审稿专家简介：熊锋主任药师、惠东县人民医院临床药学室负责人

广东省药学会第一届临床药学服务与实践专家委员会委员、广东省药学会第一届粤东药物治疗专家委员会委员、广东省卫生经济学会基本药物专业委员会委员、广东省肝脏病学会临床药学专业委员会委员、广东省药学会粤中南地区医院药学联盟委员、惠州卫生职业技术学院“药学系实践教学指导”兼职教师等。主要从事临床药学工作，擅长抗感染、呼吸系统等常见疾病用药咨询、指导。

审稿专家简介：刘惠霞副主任药师、惠东县人民医院药剂科主任

广东省卫生经济学会基本药物专业委员会常务委员；广东省药学会第一届粤东药物治疗专家委员会委员；广东省药学会第七届医院药学专业委员会青年委员会委员；广东省药学会第一届临床药学服务与实践专家委员会委员；广东省药学会第二届静脉用药调配专家委员会委员；惠州市药学会第一届静脉用药调配专委会副主任委员等。

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