艰难爬过万亿大关，中国商业健康险到底应该做什么？

当年在约翰霍普金斯大学读博时，卫生经济学是门大课，其中一位授课老师是Douglas Hough教授。

有一节课，他讲健康险，突然停下来，用一种近乎“自爆”的语气对我们说：

“你们知道吗？别看我在教这门课，但我自己从来不买健康险。我觉得，真的不划算。”

这和上课前的预期完全相反——我以为他要讲健康险如何造福人类，顺便引导我们这些未来的卫生管理从业者也去投一份。结果第一个站出来反对的，是他自己。

Hough教授的课让我理解了一件事：健康险的逻辑在经济学上本来就充满张力。信息不对称、逆向选择、道德风险——这些教科书里的词，在真实市场里天天发生。

如今做了这么多年医险结合的业务，再回头看他当年说的那些道理，越觉得有意思。尤其是看着中国健康险这几年的走势——规模一路逼近万亿，但问题也一路积累，于是心里的感触更深了几分。

艰难爬坡的这几年

先说结果：2025年，中国商业健康险保费规模正式突破万亿元大关，但这个“突破”，比任何人预期的都要艰难。

根据国家金融监管总局披露的数据，2024年全行业健康险原保费收入9774亿元，同比增长8.2%。到2025年11月底，累计保费已达9439亿元，同比增速跌至2.4%左右，创近五年新低。按照全年节奏推算，2025年全年突破万亿已无悬念，但这个增速，已经和此前十年的高歌猛进判若云泥。

最直观的参照系是2019年定的“目标”。那时，原银保监会联合13个部委发文，提出力争到2025年商业健康险市场规模超过两万亿元。如今看来，实际数字大约只有目标的一半。

这些年不光增长放缓，增长的质地也变了。

2012年到2019年，健康险从863亿元涨到7066亿元，年复合增长率超过30%。那是一个只要推出百万医疗险就有人抢着买的年代，是重疾险一条产品线就能撑起整个公司业绩的年代。

进入2020年后，引擎熄了火。重疾险新单保费从2018年的千亿级别高峰跌回两三百亿的区间，从支柱变成了存量。

规模如今终于过了一个门槛，但这1万亿，我形容是爬过来的，不是跑过来的。

赔付率40%，用户凭什么满意

规模数字之外，还有一个数字更耐人寻味：短期健康险综合赔付率中值约40%。需要说明的是，这个数字的统计口径是短期健康险——也就是百万医疗险这类一年期产品。重疾险是长期险，保司需要计提准备金，把这个40%套用在整个健康险行业头上，并不公平。但就短期健康险这个口径本身而言，40%确实偏低。成熟市场的参考区间是50%到80%。

背后的逻辑并不复杂。DRG/DIP（按病组/按病种分值）支付改革全面落地之后，公立医院按病种打包付费，医保覆盖的住院费用被整体压低。用户进了医院，自付部分大幅收窄，很多情况下根本触及不到百万医疗险一万元的年度免赔门槛。保险公司账面上赔付少了，但用户的感受是：我年年交钱，一次都没用上。

健康险产品设计没有跟上政策变化。

但，更大的问题在渠道端。

短期健康险件均保费低，消费者主动购买意愿弱，险企不得不依赖高成本的互联网中介获客。粗略估算，个人短期健康险的费用率大约在35%。加上综合赔付率，很多公司实际上是在保本甚至亏本经营。

我看过一篇报告，2024年，布局健康险的50多家财险公司里，近40家的健康险业务处于承保亏损状态。

这就产生在业务上奇特的困境：险企既不赚钱，用户也没有获得感。

4亿客户被拒之门外

中国有超过4亿慢性病患者。高血压、糖尿病、结节、心血管疾病——这些在城市中年人里几乎是标配的诊断，在传统商业健康险的核保标准里，却意味着拒保或者严格除外。

这是行业长期以来最大的结构性矛盾之一：最需要保障的人，被系统性地挡在了门外。

近两年，带病保险开始有所突破。太保御甲无忧覆盖甲状腺癌术后患者，平安泰享心安聚焦心血管专病，泰康在线好效保从淋巴瘤扩展至全谱系血液肿瘤。从“不可保”到“有条件可保”，这是一步，但只是第一步。

行业内的共识正在形成：可保的问题基本解决了，下一步的核心是“可管”——如何在承保之后，真正用全病程健康管理干预去降低出险率，而不是用更严格的核保把风险挡出去。

说起来容易。可管，意味着险企要有真正意义上的数据、医疗和干预能力。这些能力，大多数公司目前还不具备。

虽然很多保险机构投资了医疗机构，但由于缺乏管理能力，还是采用传统医院的管理方法，这和保险机制形成了天然的悖论。

Discovery Vitality给出了一个参照

国际上有一个案例，近年来频繁出现在健康险行业的讨论里：南非Discovery集团的Vitality计划。

这是一套运行了二十余年、经过大规模实证验证的行为健康干预体系。它的底层逻辑是：通过积分升级、保费折扣和健康奖励，持续引导用户完成可测量的健康行为改变——运动、体检、筛查——并在用户健康指标真正改善之后，将节省的赔付成本以“共享价值奖励”的形式返还。

2024年的数据显示：达到Vitality黄金或钻石等级的会员，死亡风险比未参与或低度参与者降低了57%，残疾风险降低47%。同年，Discovery Life向在世客户支付的生存给付金额，已超过当年理赔总额的60%，而行业平均水平不过20%到30%。

它意味着健康险的价值可以从“死后赔钱”前移到“活着就受益”——只要行为干预真的起效。

2022年，友邦保险和Discovery联合在新加坡成立了Amplify Health，把Vitality的这套体系向亚洲市场推广。友邦承诺在十年内为这家合资公司提供最多两亿美元的增长资本。这笔钱不是纯粹的财务投资，是对一套健康管理逻辑的押注。

我在麦肯锡的前老板之一，Axel Baur，跳槽去做了Amplify Health的CEO。据说，在中国以外的市场做得风生水起。

在中国市场，类似的探索已经开始。除了平安在引入Vitality的工具，人保健康管理有限公司2025年底在北京揭牌，布局可穿戴设备数据采集与AI健康风险评估；平安好医生的医疗养老生态服务覆盖客户已超过1600万。

但从“有服务”到“服务真的改变了用户健康结果”，中间还有相当长的一段路。

商保的定位问题，比技术问题更根本

所有讨论最终会落回一个更基础的问题：商业健康险到底应该做什么？

这不是一个技术问题，是一个定位问题。

医保负责保基本。商保如果继续跟在医保后面争同一块蛋糕——覆盖普通住院、填补自付缺口——那么DRG/DIP把缺口越压越小的时候，商保的空间自然越来越窄。

当前，行业形成的共识是，商保的真正价值应该在医保不覆盖或不愿覆盖的地方：国谈创新药的支付通道、高值医疗服务的采购、罕见病和非标准体人群的保障、院外购药的报销覆盖。

这些才是商保不可替代的战略定位。

2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，首批商业健康保险创新药品目录也随之落地，纳入了19种药品。这是一个信号：政策层面希望商保承担起创新疗法支付者的角色，而不是继续当医保的辅助赔付通道。

这个方向是对的。但从政策框架到产品落地，从产品落地到用户体验改变，还需要险企在数据、医疗资源整合和专业能力上完成实质性的升级。

对健康险未来的判断

Hough教授当年说他不买健康险，是因为他觉得“不划算”。

从经济学的理性人角度出发，这是完全可以理解的判断——信息不对称、高免赔、低赔付率，对于一个了解美国健康险行业运作规则的人来说，确实有充分理由持保留态度。

但我也相信，“不划算”不是健康险的宿命，而是一种可以改变的状态。

Discovery Vitality用57%的死亡率降低数据证明了行为改变可以真实地降低风险、节省成本；中国的头部险企正在用重资产方式构建医健生态；DRG改革在压缩传统赔付空间的同时，也在倒逼险企去寻找真正差异化的产品定位。

如今，这个行业爬过了万亿门槛。下一个十年的增长，不会再靠规模惯性驱动，而要靠真正意义上的价值创造。那些能让用户觉得“买了值”的险企，才有资格在下一轮竞争里站稳位置。

这一点，我猜Hough教授不会反对。

用一句话总结我对健康险行业的下一步发展判断：健康险未来不是设计出更多花哨的产品，而是回答一个本质问题：保险公司能否从“收保费、赔保额”的资金中介，进化为真正理解并管理国民健康的综合服务平台？

作者 张琨｜投稿 tougao99999

作者简介：张琨博士现任北大医院医院管理研究所副所长；前麦肯锡咨询全球资深医疗行业专家，先后创立埃森哲、IBM等咨询公司的医疗行业业务。曾任多家医疗集团总裁、知名互联网医疗企业CEO。

本文转自微信公众号“张琨随笔”。

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