投保时没写高血压，保险公司拒赔后反被法院判赔，为什么？

住院花了6万，保险公司一句"未如实告知"就拒赔，很多人第一反应是自认倒霉：毕竟自己确实有些病史没填上，不赔好像也说得过去。

但今天分享的这个案子，律师在审查拒赔依据时发现了一个关键问题：保险公司说你不如实告知所以不赔，可它自己尽到了法律要求的“明确说明义务”吗？

最终，法院认定保险公司举证不足，判决必须赔偿。

这个案子的胜诉关键，在于律师抓住了保险公司的一个致命漏洞。

01、案情回顾

张某通过网上投保了一份某百万医疗保险，保险期限一年，网上操作、在线确认、付款，几分钟就完成了。

投保后不久，张某因身体不适到医院检查，查出重大疾病，需要手术。随后住院接受治疗，医疗费合计近6万元。

出院后，张某向保险公司申请理赔，等来的却是拒赔通知。

保险公司的拒赔理由是：张某的病历中有高血压既往史记载，而投保时签署的《投保确认书》中，《健康告知》询问是否患有“2级或以上高血压”，张某未如实告知，因此不承担赔偿责任。

02、争议焦点

拿到拒赔通知，第一件事是审查保险公司的拒赔依据站不站得住。

保险公司的主张看着有理有据：病历上有高血压既往史，健康告知问了，你没说，所以不赔。但律师仔细审查后，发现了两个关键问题。

第一个问题：保险公司选错了路

保险纠纷中，保险公司拒赔通常有两条路：一是依据《保险法》第十六条，以投保人未如实告知为由主张解除合同，合同解除后不赔；二是援引合同中的免责条款，主张该情形不属于赔偿范围。两条路的法律要件和举证责任完全不同。

正常情况下，未如实告知拒赔应当走解除合同路径。本案中，保险公司并没有主张解除合同，而是直接援引免责条款拒赔。可能是已经超过了解除权行使期限（自知道有解除事由之日起超过三十日不行使则消灭），也可能是自身对法律路径选择有误。不管原因是什么，既然选了免责条款这条路，就必须满足明确说明义务的要求。这是保险公司自己给自己挖的坑。

第二个问题：免责条款要产生效力，保险公司必须过一关

先说一个大规则。保险合同里的免责条款——就是那些"这种情况不赔"的条款——不是写进合同就自动有效的。《保险法》第十七条要求：保险公司必须对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并且以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。没做到的，条款不产生效力。

这个"明确说明"的标准，比大多数人想象的高。根据《保险法司法解释（二）》第十一条，保险公司光拿出一份有签字的确认书不够，它得证明在投保流程中，用什么样的方式、在哪个环节，让投保人真正理解了条款的含义和法律后果。一份签字的确认书，只能证明你"看到了"，不能证明你"理解了"。

03、法院判决

法院经审理后，对保险公司的抗辩意见作出了明确认定：

被告提出原告未如实告知高血压病史、保险免赔的抗辩意见，该免责条款已对原告作出明确提示和说明的证据不足，不予支持。

从庭审过程中来看，保险公司提出的拒赔理由是：

病历上有高血压既往史，健康告知问了是否患有"2级或以上高血压"，你没说，所以不赔。

看着理直气壮。

但本案是网上投保，没有业务员面对面逐项询问、逐条解释的环节。投保人在手机上快速点击"确认"的过程中，保险公司有没有在这个过程中尽到明确说明义务？

法院的核心判断不是"张某有没有隐瞒病史"，而是"保险公司有没有尽到明确说明义务"。 这是两个完全不同的问题。

保险公司举证不能，免责条款对张某不产生效力，拒赔理由不成立。

关于赔偿金额，法院计算如下：张某个人承担的医疗费合计近6万元，扣除合同约定的免赔额1万元，保险公司应赔近5万元。

但要注意，并不是网上投保被拒赔就一定能赢。如果保险公司确实设计了合理的提示和说明机制，强制阅读时间、弹窗提示、加粗标识等。法院仍可能认定其尽到了义务。

每个案件要看具体的投保流程，不能一概而论。

04、律师提示

收到拒赔通知，先别急着自认倒霉，审查保险公司的拒赔依据站不站得住。

保险公司最理直气壮的拒赔理由，可能恰恰是它最薄弱的环节。它拿“未如实告知”拒赔，那它自己尽到 “明确说明”义务了吗？它走的是解除合同还是免责条款？走免责条款的话，它证明不了明确说明义务已尽到，条款就不生效，很可能会有转机。

投保没截图的，现在还能做什么。

大多数人投保时不会想到要截图，都是出了事才后悔。如果当时没留证据，还有几条路：登录保险公司APP查看投保记录，有些平台会保留投保流程页面；联系保险公司客服要求提供投保时的完整操作流程截图；如果进入诉讼，可以申请法院调取保险公司的投保系统后台数据。

怎么判断自己有没有"如实告知"。

健康告知的问题往往措辞模糊"是否患有心脑血管疾病"，高血压算不算？

判断标准是：按普通人的理解来回答，不用按医学专业标准自我诊断。问到的，如实回答；没问到的，不用主动说。

但也别把本案当成"带病投保也能赔"的通行证，保险公司要是真能证明已经就具体问题逐项询问并明确告知了后果，判决结果可能完全不同。

诉讼一定要注意时效。

保险纠纷有诉讼时效，人身保险一般两年，财产保险一般三年。收到拒赔通知后不要拖，越早找律师介入，空间越大。

【畅森律师提醒您】

保险合同是典型的格式合同，消费者在缔约过程中天然处于弱势。法律设定“明确说明义务”，就是为了平衡这种力量悬殊。保险公司不能一边用格式条款把免责事项藏在角落，一边在出险时拿出来当挡箭牌。

下次投保的时候，该截图的截图，该录屏的录屏，问到的健康问题如实回答。

这些小动作，关键时刻可能帮大忙。

万一真的收到了拒赔通知，别急着认命。保险公司最理直气壮的拒赔理由，可能恰恰是它最薄弱的环节。先让专业律师帮你看看，保险公司自己的义务尽到了没有。

代理律师：杨静

律所副主任、创始合伙人，毕业于大连海事大学，法学学士，在葫芦岛市法律援助中心担任多年志愿者，曾荣获优秀法律援助律师称号。代理的案件以较高的成功率和良好的效果获诸多当事人认可，以专业能力在社会上获得较好口碑。

擅长领域：刑事辩护、婚姻家庭、劳动争议、交通事故、合同纠纷。