浙江
【裁判要旨】
保险公司对新增免责条款未尽明确说明义务，该条款不产生效力。涉案第2.2.2（4）条"未经医生处方自行购买的药品费用"条款位于责任免除部分，属于免除保险人责任的条款。保险公司提交的投保人声明及影像录屏视频，无法证明其就该新增免责条款向投保人进行了充分的告知及明确的说明。
电子投保中明确说明义务须主动、强制履行，而非被动、自选。互联网保险缺乏面对面沟通，网页、音频、视频等告知方式须以保险合同订立时能够强制投保人阅读或知悉为前提。若由投保人自行选择是否阅读，而非作为投保的前置强制程序，则应认定保险人未尽明确说明义务。
"我阅读"型声明不能免除保险人的明确说明义务。投保人声明中记载的"我阅读"型表述，虽在主动性和程度上弱于"你告知"型，但亦需结合具体情况判断。本案中，盛某甲虽阅读了投保人声明，但不能免除保险公司就具体免责条款向其主动履行明确说明义务的责任。
【关联法条】
- 《中华人民共和国保险法》：第二条、第十七条。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》：第九条第一款、第十一条、第十三条。
盛某甲 → 某保险公司：百万医疗保险合同关系
【原告诉请】
请求保险公司支付外购药费用理赔款（46笔共计230,445.20元）及中药费。
【被告答辩】
因2022年保单条款发生变化，保险公司不再赔付盛某甲因治疗而产生的外购药。
【法院查明】
2020年起，盛某甲作为投保人及被保险人每年在某保险公司处投保百万医疗保险，其中，2022年投保的保单对应的保险期间为2022年5月26日0时至2023年5月25日24时。保单约定，恶性肿瘤——重度医疗费用补偿限额200万元（给付比例100%，等待期30日）。
保险条款（2021版）第2.2.2条约定：对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任……（4）未经医生处方自行购买的药品费用；在非合同约定的医院或医疗机构药房购买药品发生的费用。第9.17条约定了药品费的定义及除外范围。
盛某甲于2020年8月经医院诊断确诊为肝继发恶性肿瘤、横结肠恶性肿瘤，后进入持续性的化疗及靶向治疗中。因治疗前述疾病，盛某甲于2021年8月16日至2023年3月21日共产生外购药费46笔，共计230,445.20元；于2020年12月31日至2023年1月10日共计产生中药费20笔，发票金额为25,617.82元，个人自负3,916.99元。
【法院认为】
- 明确说明义务是积极、主动的义务，而非被动等待询问。《保险法》第十七条规定的明确说明义务高于《民法典》第四百九十六条规定的一般说明义务，范围和强度均更高。保险公司对新增免责条款须以显著方式提示并明确说明。
- 电子投保中须强制投保人阅读或知悉。互联网保险缺乏面对面沟通，网页、音频、视频等告知方式须作为投保人选择投保的前置程序（如强制弹窗、强制播放）。若仅设置链接或勾选框，由投保人自行选择是否阅读，则不符合明确要求。
- "我阅读"型声明需实质审查核心标准——投保人是否真实知悉并清楚相关免责条款的含义。保险公司所举证据难以证实其就新增免责条款尽到了主动、强制的明确说明义务，应承担举证不利的后果。
一审判决如下：某保险公司支付盛某甲保险理赔款231,095.17元。
二审判决如下：驳回上诉，维持原判。
【案例来源】
上海金融法院（2023）沪74民终号民事判决书
【典型意义】
①对保险行业的警示——保险公司在续保或条款变更时，对新增免责条款须以显著方式提示并明确说明，不能以投保人曾阅读过通用声明为由免除对具体条款的说明义务；
②电子投保流程应设置强制阅读机制，确保投保人在充分知情的前提下作出选择。
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