重温经典｜Miyayama教授：肝癌TACE治疗策略全解析

现阶段，TACE作为不可手术切除肝癌的主要局部治疗方法，介入医生几乎每天都在做。但你是否遇到过这些困惑：为什么同样的肿瘤，有人一次TACE就能完全坏死，有人反复做却进展？碘油到底打多少合适？什么时候该用DEB-TACE？哪些患者其实根本不该做TACE？

日本福井县济生会医院Shiro Miyayama教授于2020年发表在《Applied Sciences》上的综述——《Treatment Strategy of Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma》，用40页篇幅、7张核心图表，把TACE的“内功心法”讲透了。本文带你逐章节拆解，和大家一起重温经典。

一、开篇定调：TACE在肝癌治疗中的地位1.1 历史与证据

文献回顾：自1983年Yamada首次报道以来，TACE已广泛用于不可切除HCC。2002年两项RCT（Llovet和Lo）证实TACE相比最佳支持治疗（BSC）显著延长生存。两项荟萃分析进一步确认。因此，TACE被全球公认为BCLC-B期HCC的一线治疗（图1，EASL 2018指南）。另外，附上2026版BCLC及2026版CNLC指南(图2-4)。权威指南中均体现TACE在HCC治疗中的重要地位。

图1. 引用了EASL 2018指南的BCLC分期图。PS（体力状态）0分、无血管侵犯/肝外转移、肝功能Child-Pugh A/B的BCLC-B期患者，TACE是一线。注意：BCLC 0/A期首选手术/消融。

图2-4. 2026版BCLC中英文版和2026版CNLC指南

1.2 两种主流技术：cTACE vs DEB-TACE

cTACE（常规TACE）：碘油+明胶海绵颗粒，主要在亚洲发展。

DEB-TACE（药物洗脱微球TACE）：载药微球，主要在欧美发展。

最新RCT证明：cTACE局部疗效优于DEB-TACE，但肝损伤也更重。因此，cTACE应尽可能超选择性地用于局限性肿瘤；DEB-TACE适用于高龄、大/双叶肿瘤、肝功能较差者。

补充：DEB-TACE的全称是Drug-Eluting Beads TACE，中文规范译为“药物洗脱微球TACE”。尽管日常工作我们叫《DTACE》，但是文献中规范，缩写写法是DEB-TACE

文献指出，TACE后局部复发主要有两个原因：

门静脉逆流供血：动脉阻断后，肿瘤区域压力骤降，门静脉血通过门静脉微静脉和肝血窦“倒灌”入肿瘤。

动脉侧支供血：邻近肝动脉或肝外动脉（通过被膜动脉丛-孤立动脉交通）形成侧支。

此外，高分化区、包膜侵犯、微卫星灶本身就有门静脉供血，非选择性TACE根本杀不死。

2.2 无效TACE的危害（图2）

TACE术后，对于肿瘤细胞：（1）缺氧和化疗压力会筛选出侵袭性更强的肿瘤克隆（肉瘤样变、混合表型），发生率高达35%。（2）残存肿瘤会高表达VEGF，促进侧支血管和肝外供血。（3）约3.6%的存活肿瘤会转而依赖门静脉逆流供血，导致TACE彻底失效。对于肝功能：反复TACE损伤胆管和肝实质，最终患者从“可治疗”滑向“无法再TACE”（图2）。作者强调：首次TACE后达到完全缓解（CR）是长期生存的最强预测因子。无效TACE反而缩短生存。临床结论：要么不做，要做就做到极致（超选择性+门静脉显影+足够安全边界）。若两次cTACE未达CR，果断转系统治疗。

图5. TACE负面方面的示意图。缩写：血管内皮生长因子，即血管内皮生长因子。全文最重要的警示图，直接回答“为什么不能乱做TACE”。

三、血流动力学基础：不理解血管，做不好TACE（这段内容建议认真理解）3.1 正常肝脏微血管

终末肝动脉发出两个分支：

一支供应胆管周围血管丛（PBP）、门管区间质、门静脉壁。

另一支为孤立动脉，穿透肝实质，不伴随门静脉或胆管。

关键点：PBP损伤 → 胆管坏死。孤立动脉与肝被膜动脉丛、肝外动脉（膈下、胸廓内等）相通，是TACE后侧支供血的“暗道”。

3.2 HCC的血流动力学演变

多步癌变过程中：

早期（高分化）：动脉供血先减少，门静脉供血仍存在。

进展期（中低分化）：异常动脉急剧增加，门静脉供血逐渐消失。

但是：高分化部分、包膜侵犯区、微卫星灶仍保留门静脉供血。这就是为何单纯动脉栓塞后这些区域容易残留的原因。

3.3 cTACE vs DEB-TACE / 单纯栓塞的机制差异（图3）

图6. 超选择性cTACE和DEB-TACE/BLAND栓塞术原理示意图。经参考文献许可转载。[33]。开放获取文章(CC by 4.0)。缩写：W-D，分化良好；PBP，胆管周围血管丛，PV，门静脉。

图片解读：

1.文中单纯栓塞（Bland embolization）理解为空白微球栓塞。原文内容：Bland embolization的不良反应比DEB-TACE轻微；因此，它适合于有大肝癌的老年患者，Child-Pugh评分9的患者，或肝细胞癌破裂的患者。对于血流动力学不稳定的肝细胞癌破裂患者，明胶海绵颗粒的Bland embolization也能有效止血。

2.cTACE路径：超选择性肝动脉 → 碘油+明胶海绵 → 坏死（包括高分化区和包膜侵犯区）

3.DEB-TACE/单纯栓塞路径：微球 → 无法阻断门静脉逆流和动脉交通 → 子灶（Daughter）残留。HCC子灶是“Daughter”，说明日本没有重男轻女。

4.cTACE的优势：碘油可经动-门静脉交通溢入门静脉，暂时阻断瘤周门静脉供血；同时碘油可沿动脉交通到达邻近或肝外动脉，帮助发现隐匿供血支。超选择性cTACE能同时处理动脉和门静脉两路供血。

5.DEB-TACE/单纯栓塞的短板：微球只能栓塞动脉侧，无法阻止门静脉逆流和动脉侧支；且DEB-TACE对肝动脉内膜损伤更重（动静脉瘘发生率48.7% vs cTACE 8.1%），而且胆管缺血损伤风险较高。

6.临床抉择：

局限肿瘤、肝功能好 → 首选超选择性cTACE，追求完全坏死。

高龄、大肿瘤/双叶、肝功能边缘 → 选择DEB-TACE或单纯栓塞，保护肝实质。

四、各TACE技术的原理与证据4.1 单纯栓塞与DEB-TACE的原理

小粒径微球/DEB可深入肿瘤末梢，导致更彻底坏死，但胆管坏死、系统性栓塞风险增加。

DEB-TACE的致命缺陷：微球无法栓塞肿瘤引流血管，门静脉逆流和动脉交通无法阻断。洗脱的药物能否到达存活肿瘤尚不明确。

4.2 cTACE的原理：碘油的独特优势

碘油是半流体，可制备油包水乳剂（WOE）——更强栓塞效果。注入后：

先滞留于肿瘤血窦。

过量后溢出门静脉（通过肿瘤引流和PBP）。

部分经动脉交通到达邻近或肝外动脉，帮助发现隐匿供血支。

后续注入明胶海绵颗粒（小粒径0.2-0.5mm，与平均肿瘤供血动脉直径0.41mm匹配）→ 同时栓塞肝动脉和门静脉。

这就是cTACE能够“根治”的理论基础。

4.3 化疗药物的选择

顺铂：可能优于多柔比星，但肾毒性、过敏反应重。

米铂（日本）：毒性低，但局部复发率高，现主要用于球囊阻断TACE（B-TACE）。

载药微球载药机制：DEB-TACE常用DC Bead、Embozene-Tandem（载多柔比星/表柔比星），HepaSphere可载顺铂。注：DC Bead等微球主要靠电荷结合带正电的药物，如表柔比星；而HepaSphere则像“海绵”，靠物理作用可以吸附各类药物，包括多柔比星和顺铂（在生理pH值下，顺铂主要呈中性或带微弱正电，与微球离子吸附效率远不如多柔比星等药物）。

共识：化疗药物必要性仍有争议，但cTACE中碘油+颗粒的机械栓塞作用可能比化疗更重要。

4.4 cTACE vs DEB-TACE：RCT证据对比（表1）

差异原因：日本采用超选择性cTACE（1.5-2 Fr微导管+CBCT引导），欧洲多为非选择性。技术决定疗效。

临床选择：

局限肿瘤、肝功能好 → cTACE

高龄、大/双叶、肝功能边缘 → DEB-TACE

Child-Pugh 9分或破裂HCC → 单纯栓塞

4.5 选择性cTACE的技术优势

非选择性cTACE：大剂量碘油，效果差、损伤大。

选择性（段动脉）、超选择性（亚段）、极超选择性（亚亚段）→ 逐级提高CR率。

安全边界：肿瘤<25mm时至少5mm，≥25mm时至少10mm（基于冠状强化区宽度）。大多数冠状区由肿瘤供血动脉供应，超选择性cTACE可一并栓塞。

五、实战技巧：做好超选择性cTACE的5个关键5.1 门静脉显影分级（图4）

图7.是全文的“神图”。碘化油门静脉造影分级及其与局部肿瘤复发的关系。(A)碘化油门静脉显影分级示意图；(B)用Kaplan-Meier方法计算各门静脉显影组的局部复发率。2级组肿瘤局部复发率显著低于1级组和0级组。1级组肿瘤局部复发率也显著低于0级组。

操作要诀：

碘油注射终点是1级，不要强求2级（否则返流或铸型）。

后续明胶海绵泥浆推注会将碘油压入门静脉，自然升至2级。

在达到2级栓塞重点之前，出现肿瘤供血动脉血流意外停滞：① 微导管更远端推进至半嵌顿（首选）；② 经导管注射前列腺素E1 0.5μg或利多卡因0.5mL。

5.2 多支供血的栓塞顺序（5.2节）

肿瘤供血动脉栓塞原则：

插管困难的先做（尾状叶动脉、肝外细小分支，时间越长微导管性能越差）。

肝外供血侧支，优先栓塞（原文内容：肝内供血动脉被栓塞血流停止后，肝外供血分支血流代偿性增加。笔者推测可能原因：肝外侧枝供血肿瘤部分，主要位于肝脏表面，肝外供血分支血流突然增加，导致肿瘤破裂？笔者一点想法：如果同期栓塞，先栓肝内供血支，肝外供血支可能显示更充分，甚至隐匿性供血支也能显示）。

每支从远端向近端栓塞。

主供血动脉最后栓塞（避免碘油遮挡）。

口诀：先难后易，先外后内，先远后近，主支最后。

5.3 巨大HCC的逐步cTACE（5.3节）

肿瘤>7cm：单次大剂量碘油风险高（肺/脑栓塞、急性肿瘤溶解综合征）。

推荐分2-3次，每次碘油≤10mL，间隔3-10周，超选择性进行。

作者数据：≥10cm HCC，5年生存率23.1%（≤3个病灶者38.9%）。84%患者需要处理肝外供血动脉。

5.4 CBCT和AFD软件（5.4节）

强调CBCT能改善局部控制和预后。

自动供血动脉检测（AFD）软件：利用CBCTHA数据，检测≤5cm肿瘤的供血亚亚段动脉，检出率85.4%（新发90.3%，复发75.3%）。

可设定安全边界：根治性TACE宽边界（5-10mm），姑息性窄边界。

但：胆囊动脉、胃动脉、结肠动脉供血时，不设安全边界，避免非靶栓塞。

六、TACE不适用的概念（APPLE 2019共识）

六、文献在第6节定义了TACE unsuitability（三种情况之一）：

反应可能性低：融合多结节型、巨块/浸润型、伴结外生长、低分化、TACE后肉瘤样变。

易发展为TACE失败/难治性：超出up-to-7标准（直径(cm)+个数 >7）。

TACE后肝功能易恶化至Child-Pugh B/C：超出up-to-7（尤其双叶多灶）或ALBI 2b级。

上述定义中的TACE unsuitability，在现实临床中并非绝对禁忌：对于超出up-to-7但局限在有限肝段的肿瘤，仍可能通过超选择性cTACE获益。作者数据：年龄<75岁、AFP<200、肿瘤数<11、无异质性强化的患者，预后较好。

危险信号：TACE后出现快速复发、乏血供/环状强化、浸润性生长、DWI高信号、新发血管侵犯/淋巴结转移 → 立即停止，转系统治疗。

联合治疗：抗血管生成药物（如仑伐替尼）预先使用可“血管正常化”，增强TACE效果。对靶向耐药者，可再行TACE或HAIC。

七、个体化策略：根据肿瘤大小和数目（图5、图6）

图8. 文献作者中心的TACE决策矩阵，根据患者和肿瘤情况制定的TACE策略。

*：7cm推荐逐步TACE，避免系统性栓塞和急性肿瘤溶解综合征。

** ：栓塞范围最小化。

Child-Pugh 9分：直接DEB-TACE或单纯栓塞。

图片详细解读：

1.患者情况：无肝外转移/血管侵犯、Child-Pugh≤8。

2.肿瘤情况（见下表）

根据APPLE共识声明，肿瘤≤6 cm且≤6个病灶属于cTACE反应良好亚组；肿瘤>6 cm但≤6个病灶，或肿瘤≥7个病灶，均属于cTACE反应差亚组。DEB-TACE和系统治疗是这些肿瘤的另一选择（图6）。对于TACE不适用肿瘤，尤其推荐抗血管生成治疗。此外，抗血管生成药物与TACE序贯治疗，也为抗血管生成治疗耐药甚至经抗血管生成治疗后降期的肝癌患者提供了新选择]。

图9.中期肝细胞癌的异质性和各亚组对cTACE的反应等级。

【图9解读】

横轴：大小（<3cm, >3-6cm, >3cm, 巨大>6cm）

纵轴：数目（<3个, 4-6个, ≥7个）

绿色区域（≤6cm且≤6个结节）：对cTACE反应良好（符合up-to-7）。

粉色区域（>6cm或4-6个结节）：反应差。

黄色区域（≥7个结节，双叶多灶）：反应极差，优先系统治疗。

临床决策：

绿色 → 积极超选择性cTACE

粉红/黄 → 考虑DEB-TACE或系统治疗；但若局限在少数肝段，仍可尝试极超选cTACE。

八、未来方向：TACE的适应证在扩大

极超选择性cTACE可治愈小肝癌（包括乏血供部分），在部分BCLC 0-A期患者中可替代手术/消融。2020年ESMO指南已将TACE适应证扩展至BCLC 0-A期。

TACE+抗血管生成序贯治疗对肝功能良好的BCLC-C期患者有前景。日本JSH 2017指南已推荐TACE用于>3cm孤立肿瘤及伴血管侵犯者。

随着TACE引导软件和小口径微导管的普及，精准TACE将更广泛地替代姑息性治疗。

Miyayama的结语：

TACE不是简单的局部化疗栓塞，疗效显著受技术影响。

这正是我们介入医生努力的意义。

内容来源：介入文献分享

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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