解密——肺结节诊治丨直播回顾

整理者：Tony

审核人：赵虎教授、赵行医生

快速阅读指引：

解密——肺结节诊治(约3300字，阅读约7分钟)

·肺结节的定义与分类

·肺结节的检查方法

·肺结节的临床诊疗方法

·肺结节诊治的重点总结

在线答疑解惑(约3700字，阅读约8分钟)

·单孔手术是什么？术后多久能恢复到正常生活？

·肺结节在健康人群中的占比到底有多少？

·有明确家族史，筛查策略和普通人有什么不同？

·服药时间和体位会对靶向药疗效有影响吗？

·肺结节常见病因有哪些？情绪和压力有关系吗？

近年来，“肺结节”成了体检报告里的高频词，让不少患者和家属陷入了“两难”：一方面担心会不会是肺癌的早期信号，应不应该马上做手术？另一方面也怀疑可能是良性的，怕贸然手术“白挨一刀”，损伤身体元气和肺功能。那么，面对体检报告上可疑的肺结节，普通人群到底应该如何做出正确抉择呢？

6月26日，北京大学第一医院赵虎教授在科普直播中，从肺结节的基础知识到检查方法，再到常见的临床治疗方法，帮助大家系统的“解密”肺结节。

解密——肺结节诊治

肺结节，简单来说就是在肺内出现的局灶性、圆形或类圆形（也可呈现其他不规则形态）的阴影。在CT影像上，它比正常的肺组织密度明显增高。

常见的分类有：

• 孤立性肺结节：单个病灶，边界清楚，直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕，通常无明显症状
• 多发性肺结节：≥2个病灶即为多发——特别说明一下，“多发”是影像学的描述用语，并不代表“多得不得了”，患者不必过度紧张
• 肺肿块：直径＞3cm的病灶称为肺肿块，恶性可能性相对较高，需要高度重视

一、肺结节的分类

肺结节根据CT上的密度表现，可分为两大类：

（1）实性结节

病灶密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。在CT图像上，实性结节的截面密度至少等于血管断面的密度。

（2）亚实性结节

所有含有磨玻璃密度的肺结节统称为亚实性结节，又可细分为：

• 纯磨玻璃结节（pGGN）：在肺背景上呈现类圆形的云雾状阴影，比周围正常肺组织密度稍高，但密度低于血管断面，不足以掩盖其中走行的血管和支气管
• 混合性磨玻璃结节（mGGN）：又称部分实性结节，在磨玻璃背景中可见密度更高的实性成分，实性成分与血管断面密度相当

温馨提示：纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节是体检报告中最常见、也最让人困惑的两类。纯磨玻璃结节虽然和肺癌有一定关系，但绝大多数生长极其缓慢，甚至可长期稳定；只有一小部分可能会进展为早期肺癌。所以面对它，不必过度恐慌，但也不能完全不当回事。混合性磨玻璃结节由于含有实性成分，需要相对更密切的关注。

二、肺结节的检查方法

第一阶段：X线与胸部CT

X线胸片：对肺结节的检出能力很弱，只有＞1cm且密度明显增高的病灶才可能被检出，目前已不推荐用于肺结节的常规评估。

胸部CT：是肺结节检查和随访的主要手段，可提供更多关于结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征的信息。常用的CT检查技术包括薄层CT和低剂量CT。

薄层CT（≤1mm层厚）：

• 能更好地显示肺结节的形态特征
• 大多数医疗单位已常规使用薄层CT
• 胶片（通常为5mm层厚）已基本被电子影像取代，目前多数医院和体检单位会提供二维码，扫码即可在手机端查看清晰的薄层CT图像

低剂量CT：

• 放射线剂量约1msv，约为常规胸部CT平扫（5-8msv）的1/5-1/6
• 适用于肺结节随访观察和体检筛查
• 图像质量会略有下降，但对结节大小和密度的比较影响不大
• 患者不必过度担心辐射问题——一年做2-3次低剂量CT，总的放射线剂量仍然低于1次常规CT

根据中华医学会放射学分会发布的共识，年龄≥40岁且有以下任一危险因素者，建议每年进行低剂量CT筛查：

1. 吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年且戒烟时间＜15年
2. 有环境或高危职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）
3. 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史
4. 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史

第二阶段：肺结节的诊断与高危结节的识别

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高危结节的影像学特征

形态特征：

• 分叶征：结节边缘呈分叶状，是恶性病变的典型特征
• 毛刺征（棘状突起）：边缘不光整，可见毛刺
• 胸膜凹陷征：胸膜受牵拉，形成凹陷
• 血管集束征：周围血管向结节聚集

大小与密度变化：

• 大小：结节越大，恶性概率越高
• 密度：纯磨玻璃结节出现实性成分，或实性成分增加，需高度警惕

边缘特征：

• 恶性结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙
• 炎性结节边缘多模糊
• 良性非炎性结节边缘多清楚且光整

特别提醒：“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”虽然是恶性病变的特点，但早期肺癌（尤其是小结节）中很少见到这些典型征象。因此，不能完全依赖“以貌取人”，还需要结合结节的大小、密度、内部特征以及动态变化来综合判断。

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不同密度结节的恶性概率

纯磨玻璃结节（pGGN）：

• 以5mm为界进行观察
• 如果结节增大（尤其是＞10mm），或出现实性成分增加，提示可能恶性转化，需考虑非手术活检或手术切除
• 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性，可适当放宽随访

混合性磨玻璃结节（mGGN）：

• 实性成分≥6mm的mGGN，建议3-6个月CT随访
• 具有分叶或囊性成分、连续生长或实性成分＞8mm的mGGN，建议PET-CT、活检或手术切除

部分实性结节的生长规律[1]：

• 纯磨玻璃结节（pGGN）：5年内约1.2%发展为异质性磨玻璃，约5.4%发展为部分实性；总体约7%在5年内出现进展
• 异质性磨玻璃结节（HGGN）：约20%发展为部分实性结节
• 部分实性结节（PSN）：约28%接受手术，病理以微浸润癌为主，也可见浸润性腺癌

长期随访数据（10年）：

• 纯磨玻璃结节：约20%出现增大（2mm以上）或出现实性成分
• 异质性磨玻璃结节：约50%出现实性成分增加
• 结论：即使是长期稳定的肺结节，以合理频度进行随访仍然有必要

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随访中哪些变化提示良性？

• 短期内病灶特征变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或变模糊
• 密度均匀或变淡
• 在密度没有增加的情况下，病灶缩小或消失
• 病灶迅速变大（倍增时间＜15天）
• 实性结节2年以上仍然稳定

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随访中哪些变化提示恶性？

• 直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律（通常30-400天）
• 病灶稳定或增大，并出现实性成分
• 病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加
• 血管生成符合恶性肺结节规律
• 出现分叶、毛刺和/或胸膜凹陷征

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关于倍增时间

倍增时间是指肿瘤体积增加一倍所需的时间，是判断结节性质的重要参考：

• ＜30天：通常为炎症或感染（变化极快）
• 30-400天：符合肿瘤生长规律（需警惕）
• ＞450天：通常为良性病变、良性肿瘤或肉芽肿

第三阶段：进一步检查方法

对于临床诊断或高度怀疑肺癌的肺结节，可进一步选择：

• 胸部增强CT：评估结节血供及与周围结构关系
• 全身PET-CT：对以磨玻璃成分为主（尤其是＜10mm）的结节意义有限；主要用于实性成分≥10mm的结节，评估代谢活性和全身转移情况
• 气管镜检查：适用于中央型或靠近气道的病变
• 经皮穿刺活检：适用于周围型病变，获取病理诊断

三、肺结节的临床诊疗方法

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微创手术治疗（首选）

手术方式的演进：

• 传统开胸手术：切口约20-30cm，需切除肋骨，目前已极少采用
• 多孔胸腔镜（三孔、四孔等）：2000年左右开始应用
• 两孔/三孔胸腔镜：目前大多数医疗单位的主流术式
• 单孔胸腔镜：本中心常规术式，仅需一个3-4cm的小切口即可完成绝大多数肺手术

手术切除范围（根据结节大小、位置、性质个体化选择）：

• 楔形切除：适用于外周型小结节
• 肺段切除：解剖性切除，可处理区域淋巴结，目前应用较多
• 肺叶切除：适用于更大范围或实性成分较高的病变
• 全肺切除：早期肺癌中几乎不采用

对于实性成分为主的肺小结节（实性成分≥5mm），除肺段切除外，还需进行合理的淋巴结处理（采样或清扫），以确保根治效果。

三维重建在精准切除中的作用：术前通过三维重建明确结节位置，进行手术规划，在保证安全切缘的前提下，最大限度保留健康肺组织。

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介入治疗

主要方式：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等

入路途径：

• 经皮穿刺途径（CT引导下穿刺进入病灶）
• 经气管镜途径（如BTPNA技术，通过自然气道抵达病灶）

适用场景：

• 患者不愿接受手术（对手术有顾虑或恐惧）
• 曾经做过手术，对侧或同侧又出现新增结节，再次手术对肺功能和创伤存在顾虑
• 高龄或肺功能差，无法耐受手术

效果评价：

• 对以磨玻璃成分为主的肺结节，消融效果良好
• 实性成分较多的结节，消融存在局部控制问题，需综合评估
• 消融时可能无法获取活检病理，是其局限性之一

消融与手术的关系：二者是互补关系，而非替代关系。手术仍是早期肺癌的首选治疗方式，消融是特定情况下的合理选择。

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立体定向放疗（SBRT）

适用场景：

• 高龄（如八九十岁）患者
• 无法耐受手术或消融治疗的患者
• 不可手术的早期肺癌患者的替代治疗方法

需要注意的问题：

• SBRT前不一定会获取病理（可能存在诊断不确定性）
• 放疗后局部会形成实性阴影（放射性改变），需进行随访鉴别
• 疗效和长期控制率需与专科医生充分沟通后评估

四、总结

1、体检建议：肺部体检建议采用胸部低剂量CT，而非X线胸片

2、发现肺结节后的处理原则：

• ＜5mm：通常为低危结节，年度复查
• 5-10mm：部分为高危结节，需专科评估；部分实性结节（纯磨玻璃、混合磨玻璃）绝大多数需要随访观察
• 10-30mm：需进一步检查，高危结节需严密随访或积极处理
• ＞30mm：需全面检查，明确病理诊断

3、随访中的变化需警惕：结节增大、密度增高、出现恶性征象（分叶、毛刺、胸膜凹陷、实性成分增加）时，需进一步检查并积极治疗

4、治疗方法选择：高危肺结节或早期肺癌的治疗方法包括微创手术治疗、介入治疗、放射治疗，其中微创手术是首选

5、给患者的一句话建议：发现肺结节不必过度恐慌，但需要科学应对——找对医生、定期随访、在合适的时机做出恰当的治疗决策。

在线答疑解惑

问：从肺结节微创手术的角度来看，单孔手术这个“孔”一般有多大？术后大概多长时间能恢复到正常生活？什么情况下可能需要做两孔或三孔的胸腔镜手术？

赵虎教授：我们中心现在做的单孔胸腔镜手术，操作孔基本就是3-4cm。简单病例切口还可以更小，最小能做到2cm左右。

至于两孔或三孔，更多是不同中心、不同医生的技术习惯，不是哪种情况必须用哪种。有的中心习惯两孔，一个放镜子一个操作，操作孔大概也是3-4cm左右，放镜子的孔一般1-2cm；三孔或四孔的话，其他孔都是辅助性质，孔径也很小。

如果单孔操作确实有困难，我们通常有两种策略：一种是把操作孔延长到5-6cm；另一种是在操作孔侧后方再加一个观察孔放镜子，操作孔继续操作。总的来说，大多数单孔手术都能完成，两孔三孔也可以，没有绝对的对错，要结合患者具体情况和手术难度来选择。

术后多久恢复正常生活，主要取决于切除范围。如果是局部切除或者简单肺段切除，术后四五天就能出院。通常建议患者休息一个月左右，普通的事务性工作或者办公室工作基本没问题，但体力劳动可能还需要更长时间恢复。

问：患者20岁出头，有三位直系亲属得过肺癌，一查CT发现0.6×0.5cm的磨玻璃结节，边缘见浅分叶影及血管影，甲状腺超声也提示有性质待定的低回声结节。这个结节要不要手术切除？如果暂时不需要手术，该如何“主动防御”？

赵虎教授：首先看大小，6-7mm的结节危险程度并不高，即使有明确的家族史，也更多选择以观察为主的策略。

磨玻璃是一个很宽泛的概念，需要区分纯磨玻璃和混合磨玻璃。如果是6mm的纯磨玻璃，毫无疑问先观察，如果几年都稳定，一年做一次低剂量CT复查就可以了。如果是混合磨玻璃，出现了实性成分，要根据实性成分的比例来决定——如果实性成分在整个截面中小于50%，仍然以观察为主。

但如果是实性成分占多数，甚至是完全实性的结节，同时又出现了毛刺、胸膜凹陷、血管进入等征象，那就一定要找专科大夫看。因为有些早期肺癌就是这样表现的，进展速度可能比想象的要快。临床碰到过只有7-8mm的实性结节，观察了四五年都没变化，结果却出现了淋巴结转移。所以，对于以实性成分为主或完全实性、且有恶性特征的结节，务必要早处理，不要过度观察。

问：现在很多人都有肺结节，多数也在随访中。请问肺结节在健康人群中的占比到底有多少？肺癌筛查应该从多少岁开始做？像有明确家族史的情况，筛查策略和普通人有什么不同？

赵虎教授：肺结节是一个非常宽泛的概念。现在低剂量CT普及了，影像质量也提高了，而且在CT初诊中还用上了AI辅助诊断，大量2-3mm的微小结节都能被识别出来。所以在现在的体检报告里，查出肺结节的人几乎是绝大多数——没有结节的反而少见。

不过，小于5mm的结节，不管是实性还是磨玻璃，都归为低危结节，一年复查一次就足够了。而大于10mm的结节就属于高危结节了，首次发现一定要重视。一般会安排3个月、6个月或12个月间隔的复查，过程中如果结节出现变化，或者出现了更多高危特征，那就要考虑缩短复查时间，甚至直接干预。

问：患者有9mm的实性结节，随访四年，PET-CT也做过，考虑是慢性炎性结节、纤维增殖灶，一直没有变化。这种长期稳定的结节，是不是就可以彻底放心了？还需要继续一年一查，或是可以拉长到两年一次？

赵虎教授：一年复查一次是合理的，尤其如果有高危因素，比如年龄超过45岁，每年做一次低剂量CT作为健康查体本身就是值得推荐的。这个9mm实性结节，PET-CT已经判断为良性，每年复查一次也不会带来太大负担。

但有一点需要提醒大家：不管是CT、PET-CT还是其他检查，只要没有拿到病理，所有基于影像的诊断都叫临床诊断，都有一定概率出错。随访时间越长、观察的角度越多，犯错的概率就越小。

正因为存在这种可能性，所以建议至少每年观察一次。万一判断有误，你觉得很放心，结果隔了三五年一查，发现结节明显增大，就可能错过最佳干预时机。所以，还是要把安全放在第一位的。

问：有些晚期肺癌患者已经没有手术机会了，正在用靶向药或联合治疗，复查时发现肺里疑似新增了结节——这个新增的结节是病情进展还是新发的问题？是继续观察还是积极处理？有什么好的办法能判断清楚？

赵虎教授：检查时间的间隔非常关键。如果3-6个月前CT上同一位置完全没有结节，现在却出现了7-8mm甚至更大的病灶，一般会优先考虑炎症，可以口服抗生素7-14天，停药后2-3个月再复查，是炎症的话通常会缩小或消失。

反过来，如果仔细对比旧片，发现同一个位置以前就有很隐蔽的小点、甚至像针尖一样，现在慢慢长大了，就要警惕转移的可能。这类小结节建议每3个月左右复查CT，动态观察变化，同时结合患者有无呼吸道感染症状来决定是否用抗生素。

即使出现了1-2个这样的小结节，通常也是先观察，治疗上不一定急着调整，因为很可能只是寡转移。等明确后再考虑局部处理，比如放疗或射频消融。家属可能会感到焦急，但诊断和治疗的调整是要建立在科学基础上，不能一有风吹草动就大动干戈。

问：有些患者在手术后吃靶向药进行辅助治疗，会考虑：什么时间吃效果最好？空腹还是随餐？有位患者在8个月里自己调了三次吃药时间，从早饭后改到早晨空腹，又改到午餐两小时后。请问靶向药的吸收和什么因素有关？比如服药时间和体位（吃完就躺下）会有影响吗？

赵虎教授：大多数靶向药，餐前或餐后服用都可以。但有些特定的靶向药有特殊要求，可能要求餐中或餐前服用，药品说明书里会有明确说明。现在靶向药种类很多，不像十几年前只有三四种，不能一概而论，所以用药前务必仔细阅读说明书。

服药后跟体位关系不大。但部分靶向药有一些不能同吃的食物，说明书里也会写明。大家如果对具体问题有疑问，首先把说明书看仔细，关于就餐时间或者食物搭配的限制，里面都会有提示。

问：患者术后复发，双肺出现多发小结节并伴有骨转移，用靶向药联合地舒单抗治疗后，大部分病灶都消退了，就剩一处孤立的、没有症状的骨转移灶。家属了解到这种情况做局部放疗可能延缓耐药、延长生存期。请问这个残留的骨转移灶需不需要补做放疗？是该现在就做，还是等有变化再处理？

赵虎教授：如果这个“残留病灶”是通过骨扫描或核磁发现的，说明它在治疗后代谢活性并没有完全消失。这种情况会建议做局部放疗。因为全身控制效果已经很好，病灶已经从“缩小”达到“消失”的程度，整体治疗效果已经相当理想。如果能通过放疗把这一处仍有活性的孤立骨转移灶再控制住，治疗效果会更完善。我们最近也有一名肺癌患者，发现可疑脑转移后，先处理了肺部病灶，稍作休整后安排了脑部放疗，整体效果也不错。

问：患者在2025年11月切除了一个1cm左右的恶性肺结节，当时双肺还有多发微小结节，都在0.5cm以下。今年3月复查发现其中一个微小结节有所增大，在0.6cm左右。请问再复查时约胸部薄层CT可以吗？这个0.6cm的结节后续再增大，到什么程度会建议干预？二次手术和首次手术在难度和风险上有什么不同？

赵虎教授：如果没有恶性肿瘤病史，通常认为小于5mm的微小结节是良性的。但如果患者有肺癌、肾癌或消化道肿瘤等恶性肿瘤病史，这些肺结节都会关注是不是转移。观察间隔要根据分期来决定，是每3个月还是每6个月复查。

从5mm长到6mm，一般不会认为这是真正的增大。如果从5mm长到7mm或8mm，则会认为可能真的增大了，但仍需要通过观察来确认。除了观察这个结节本身，还要看其他小结节有没有变化，判断是孤立转移还是多发转移。

根据患者目前描述无法确定是不是转移，建议后续注意随访观察，可以每3个月复查一次，对比结节的变化。如果真的变大了，可以考虑射频消融或手术等局部治疗。

说到二次手术，总体比第一次难很多，具体取决于第一次的手术方式和位置。如果第一次只是局部切除（比如肺段切除）且没有做系统淋巴结清扫，二次手术不会特别难，主要是处理前次手术形成的粘连。如果第一次做了解剖性肺段切除加淋巴结清扫，二次手术会比较困难。另外还要看结节位置——如果在肺表面，分完粘连切掉局部即可；如果在肺实质内部，难度会大很多。

对于难度较大的手术，首先要确认这个结节确实需要处理。除了手术，射频消融也是一种可行的选择，放疗也可以考虑，但对于肺内结节，一般情况下不特别推荐放疗，因为它会带来一些放射性损伤的问题。

问：很多患者查出肺结节后的第一反应是“我平时身体好好的，怎么会长这个东西？”请问肺结节的常见病因有哪些？现在大家都特别关注情绪和健康的关系，长期焦虑、压力大，跟发生结节有没有关系？

赵虎教授：现在检出的绝大多数肺结节都是良性的，可能是炎性病变，也可能是肺内淋巴结。真正需要关注的，是10mm以上的磨玻璃、混合磨玻璃，还有具有典型恶性特征的实性结节，这些结节的恶性风险更高。

至于长期压力、负面情绪会不会对肺结节、肺癌的发生有影响，我个人觉得一定是有影响的，但它可能不算直接的病因，更多是影响免疫力和全身内环境，而不是专门针对肺部。不过，积极调整心情、适当减轻工作和生活压力，一定对肺结节的诊治有正面帮助。

结束语

赵虎教授最后总结道，肺结节不可怕！绝大多数体检发现的肺结节都是良性的，不必自己吓自己。如果报告上结节大于10mm，建议一定要找专科医生看一看，帮助大家判断其危险程度。万一真的考虑早期肺癌，也不要慌。现在CT查体已经很普及了，大多数20mm以内的早期肺癌能够早期发现，积极治疗后效果也非常好。早期肺癌慢病化已经成为一个明确的趋势——我们对治疗非常有信心，也希望一旦查出肺结节，大家也要对疗效、对未来充满信心。

赵虎教授

副主任医师

北京大学第一医院 肺癌中心

北京大学第一医院 胸外科

中华预防医学会肿瘤早诊早治委员会副秘书长

食管癌整合防筛专业委员会委员

北京医学会胸外科医学分会肺癌学组委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员

北京医学会胸外科医学分会青年委员

北京大学医学部胸外科学系秘书，负责胸外科学系学术活动组织召集，以及日常工作。

专长与研究方向：胸外科微创手术治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤。尤其擅长单孔胸腔镜手术治疗早期、中期肺癌。在肺癌早诊早治方面有比较长时间的临床实践，有比较丰富的临床经验和较为深刻的认识。

科研方面目前从事呼出气体冷凝液方面的研究，该领域对肺癌的早诊早治有重大意义。

参考文献

[1] Natural History of Pulmonary Subsolid Nodules: A Prospective Multicenter Study Kakinuma, Ryutaro et al.Journal of Thoracic Oncology, Volume 11, Issue 7, 1012 1028

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