医保2026新规落地：报销额度再提高，缴费基数迎来新变化

7月起，上海、云南、珠海等地迎来医保调整。

01 上海：职工医保统筹基金的最高支付限额从65万元提高到67万元

2026年6月26日，上海市医保局发布《关于本市职工基本医疗保险2026医保年度转换有关事项的通知》。该通知自2026年6月26日起实施，有效期至2027年6月30日。

经上海市政府批准，2026医保年度（2026年7月1日至2027年6月30日），本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的标准（以下简称“个人账户计入标准”），以及参保人员门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金起付标准暂不调整，仍按2025医保年度标准执行。

2026年6月30日之前，已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算；住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。

一、关于职工医保参保人员个人账户计入标准

2026医保年度，本市职工医保参保人员个人账户计入标准仍按2025医保年度计入标准执行。具体标准见下表：

二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金的起付标准

2026医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从65万元提高到67万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、住院（含急观）统筹基金起付标准继续按照职工医保规定的定额标准执行，不作调整。具体见下表：

2026医保年度职工医保参保人员“三项标准”

02 广东珠海：进一步划分交通事故等责任比例

2026年7月1日，广东省珠海市医疗保障局发布《关于完善医疗保障待遇和管理有关政策的通知》，本通知自7月1日起施行，有效期至2029年12月31日。

一、基本医疗保险有关问题

（一）调整门诊特定病种待遇享受起始时间：除门诊骨关节和骨骺损伤第一年病种外，本市其余门诊特定病种自核准之日起支付待遇。

（二）调整门诊特定病种待遇享受有效期

1.恶性肿瘤（非放化疗）门诊特定病种待遇享受有效期为核准通过之日起2年。

2.《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》第十四条第三项“参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满、存在放疗并发症、经本市基本医疗保险医疗专家库中三级医院肿瘤相关专科医师确认符合RTOG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准三级（含三级）以上的，可申请延长享受恶性肿瘤门特待遇，自核准之日起5年内（含5年）按2种中额费用门特支付待遇”不再执行。

二、大病保险有关问题

调整合规医疗费用范围：《珠海市大病保险办法》第二十七条第一项调整为：应当由个人负担的核准医疗费用（不含按基本医疗保险办法规定支付比例降低20个百分点部分的费用）；同时删除第三项“超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）”。

调整困难群体参保人员待遇：《珠海市大病保险办法》第七条调整为：参加本市基本医疗保险且符合本市规定的收入型医疗救助对象（简称困难群体参保人员）医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付6000元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%；职工医保连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付90%；居民医保连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付90%。

三、生育津贴待遇享受有关问题

（一）生育保险参保人生育或施行计划生育手术前12个月（不含手术当月）在本市连续参保缴费的，其应当享受的生育津贴待遇按现行规定计发。其中，生育或施行计划生育手术次月及以后缴费到账的视为非连续参保缴费。

（二）生育保险参保人生育或施行计划生育手术前12个月（不含手术当月）在本市未连续参保缴费的，其应当享受的生育津贴按其生育或手术前12个月期间实际缴纳的生育保险费月数占比（N/12）计发。其中，生育或施行计划生育手术次月及以后缴费到账的不予计算。

（三）职工生育保险费在当月或次月足额缴费到账的，视为按时足额缴费，可按规定享受生育津贴待遇。

四、其他规定

交通事故等责任比例：参保人员发生交通事故申领医保待遇时，按全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%的比例计算医疗费用。涉及第三方伤害的，参照上述规定执行。

03 云南：7项医保惠民政策即将出台，再减轻医疗费用负担6.46亿元

云南省医保局、省财政厅、省卫生健康委和省税务局近日联合印发通知，出台7项医保惠民举措，从扩面提质、分娩减负、产检提标、账户共济、便民升级五大维度升级全省生育保障体系，积极助力群众“怀得上、孕得优、生得安、育得好”，新政将于今年7月10日起在全省统一施行，经测算，新政每年可为全省生育家庭再减轻医疗费用负担6.46亿元。

灵活就业人员、新就业形态从业者参加职工医保即可同步纳入生育保险，连续缴费满12个月可申领生育津贴，推行分娩费用包干结算，生育服务包内分娩相关费用个人“零自付”。

职工医保产检报销限额提至6000元，居民医保年度产检报销限额提高至1000元，全省统一放开医保个人账户支付生育医疗费个人负担部分，个人账户还可在近亲属间共济使用。辅助生殖项目可即时结算，优化年末出生新生儿跨年参保政策，保障医保待遇无缝衔接。

7种儿童罕见病纳入医保保障，依托耗材集采大幅降低人工耳蜗价格，减轻特殊儿童家庭负担。12项辅助生殖项目、分娩镇痛纳入医保支付范围，推行新生儿“出生即参保、出院能报销”。

此外，福建、河北、内蒙古鄂尔多斯、广东东莞等多地已迎来新一轮医保政策调整工作，具体调整如下：

● 福建：2026年我省城镇职工基本医疗保险（含生育保险）缴费基数上限22893元，下限4579元；城镇职工灵活就业人员基本医疗保险月缴费基数不低于4579元。

● 内蒙古鄂尔多斯：2026业务年度自治区职工基本医疗保险费月缴费基数下限为6744元（8430元的80%）、上限为25290元（8430元的300%）。用人单位退休人员缴费工资以3272元为基数申报。

● 河北：自2026年7月1日至2027年6月30日，省本级职工医疗保险（含生育保险）缴费基数依据为6794元，职工实际工资低于缴费基数依据的，以6794元为缴费基数；高于缴费基数依据的，以实际工资为缴费基数；灵活就业人员以6794元为缴费基数。领取失业保险金人员等按照国家、省有关政策执行

● 广东东莞：单建统筹职工基本医疗保险缴费费率（含生育保险缴费费率）由3.5%调整为3.65%。其中，单位缴费费率（含生育保险缴费费率）由3.0%调整为3.15%，个人缴费费率维持0.5%不变。