裁判研究｜何帆律师：1 型糖尿病保险拒赔情形梳理与应对指南

摘要

本报告基于对中国司法裁判文书的深度分析，旨在系统性研究1型糖尿病患者在申请重大疾病保险理赔时遭遇拒赔的常见情形、核心法律争议及司法裁判观点。研究发现，拒赔主要源于两大原因：一是保险合同对“1型糖尿病”的定义附加了严苛的并发症条件，导致被保险人虽确诊但未达到赔付标准；二是投保人在投保时未如实告知糖尿病史，保险公司据此主张解除合同并拒赔。 核心争议焦点集中于：保险条款中对1型糖尿病的限缩性定义是否属于免除保险人责任的条款、保险公司是否履行了法定的提示与明确说明义务、以及投保人如实告知义务的界定与法律后果。

通过对胜诉与败诉案例的梳理，本报告揭示了法院在处理此类纠纷时的裁判思路：当保险公司未能充分证明其已对限缩保险责任的格式条款尽到明确说明义务时，该条款通常不对被保险人产生效力；同时，对于投保人未如实告知的情形，法院会审视其是否存在故意或重大过失、未告知事项与保险事故的因果关系，以及保险公司是否在法定期限内行使合同解除权。本报告最后为1型糖尿病患者及家属提供投保与理赔的应对指南，以期维护其合法保险权益。

引言

本报告是何帆律师团队研究制作。1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者需终身依赖外源性胰岛素治疗，对个人健康和家庭经济都构成长期挑战。重大疾病保险作为重要的风险转移工具，本应为患者提供坚实的经济保障。然而，司法实践中，1型糖尿病患者在申请理赔时频繁遭遇保险公司的拒绝，引发了大量保险合同纠纷。

这些纠纷不仅给患者家庭带来二次打击，也引发了公众对保险合同公平性的广泛讨论。保险公司拒赔的理由是基于合同约定还是利用了信息不对称？法院如何平衡保险合同的严肃性与对被保险人的公平保护？为厘清上述问题，本报告选取了多个与1型糖尿病及相关保险纠纷的真实裁判案例，通过类案分析的方法，深度剖析拒赔背后的法律逻辑，总结裁判规律，并为相关方提供具有实践价值的法律指引。

核心争议焦点分析

综合分析相关的案例，1型糖尿病保险理赔纠纷主要围绕以下几个核心争议焦点展开：

一、保险条款中“1型糖尿病”的定义与保险责任范围的认定

这是1型糖尿病理赔纠纷中最核心、最普遍的争议。保险公司通常不在保险责任中直接列明“1型糖尿病”，而是使用如“严重Ⅰ型糖尿病”、“严重的胰岛素依赖型糖尿病”等限定性词语，并附加极其严苛的理赔条件。

常见限定条件：如（2024）鄂01民终18674号、（2023）粤0191民初2337号、（2023）冀01民终12074号 等案例所示，保险条款普遍要求被保险人除“确诊1型糖尿病”和“持续胰岛素治疗180天以上”外，还必须满足以下至少一项并发症：增殖性视网膜病变；因心脏病变需植入心脏起搏器；因脚趾坏疽而需手术切除。

争议本质：投保人普遍认为，确诊1型糖尿病本身即为重大疾病，保险公司附加的上述并发症条件，实质上是将保险责任范围限缩至1型糖尿病的终末期阶段，这与社会公众对“重大疾病”的普遍认知和合理期待严重不符。保险公司则主张这是对保险责任范围的明确界定，不属于免责条款。

二、保险人提示与明确说明义务的履行

该焦点与上述争议紧密相连。当保险条款对“1型糖尿病”的赔付范围作出实质性限缩时，其性质就成为争议的关键。

法律依据：《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条 规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020年修正）》第九条 进一步明确了何为“免除保险人责任的条款”。

司法实践：多数法院倾向于将上述附加并发症的条款认定为“变相的免责条款”或“限缩保险人责任的条款”。如 （2024）鄂01民终18674号 和 （2023）豫10民终3256号 案，法院认为这类条款排除了被保险人依法应享有的权利，属于免责条款。因此，保险公司必须承担举证责任，证明其已对这些专业、晦涩且对被保险人利益有重大影响的条款履行了“提示”和“明确说明”双重义务。仅仅对疾病名称加粗、或让投保人勾选“已阅读”是远远不够的。

三、投保人如实告知义务的履行

这是另一大类拒赔的理由，不仅限于1型糖尿病，在所有健康保险中都非常普遍。

法律依据：《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十六条 规定了投保人的如实告知义务。若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

常见情形：

隐瞒病史：投保人在投保时已确诊糖尿病，但在健康告知中予以否认。如（2019）鄂10民终2006号、（2017）辽03民终2333号 案件。

告知不详尽：告知了患有糖尿病，但未告知已出现并发症。如（2018）吉07民终2006号 案件。

司法裁判考量因素：

保险人是否询问：如实告知义务以保险人的询问为前提。如（2019）冀0684民初3668号 案，法院认为保险公司未能证明其进行了询问，故不能主张投保人未履行告知义务。

投保人的主观状态：是“故意”隐瞒还是“重大过失”或“一般过失”。如 （2021）冀0827民初3574号 案，法院认为投保人作为非医学专业人士，对自身血糖异常是否构成“糖尿病”难以判断，不构成重大过失。

合同解除权的行使期限：《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十六条规定，保险人的合同解除权自知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。如（2014）新民金初字第37号 案，即使投保人未如实告知，但合同已成立超两年，保险公司败诉。

四、保险合同条款的解释原则

当双方对合同条款（特别是疾病定义）的理解产生争议时，法院如何解释条款，直接决定了案件走向。

法律依据：《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第三十条 规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

实践应用：在（2021）豫16民终2618号 案中，保险条款要求C肽测定结果“支持诊断”，但未明确具体数值标准，法院因此作出了有利于被保险人的解释。在 （2021）鲁0982民初7456号 案中，法院对“严重胰岛素依赖型糖尿病”的条款进行有利解释，认为满足“持续依赖治疗180天”即可，无需并发症。

保险公司胜诉的案例及理由

一、被保险人所患疾病类型明确不符，保险责任范围清晰

案例：（2022）苏0682民初1860号、（2024）粤0604民初2327号

案情简述：在这类案件中，保险合同条款明确约定保障的重大疾病为“I型糖尿病”或“严重胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）”。而被保险人经医院确诊为“2型糖尿病”。

胜诉理由：法院认为，保险合同对保障的疾病类型约定是明确、具体的，属于保险责任范围的核心条款，而非免责条款。1型和2型糖尿病在病因、病理和治疗方式上均有显著区别，属于两种不同的疾病。既然被保险人所患疾病与合同约定的疾病类型不符，其理赔请求自然缺乏合同依据。保险公司在此类案件中，只要能证明合同条款清晰，就具备极高的胜诉率。

二、投保人故意未履行如实告知义务，且保险公司依法行使合同解除权

案例：（2019）鄂10民终2006号、（2017）辽03民终2333号、（2014）二中民终字第06389号

案情简述：投保人在投保前已明确诊断患有糖尿病，但在填写投保单的健康告知问卷时，对“是否患有糖尿病”等相关问题明确勾选“否”。保险公司在理赔审核时查到其投保前的就诊记录，遂依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十六条解除了合同。

胜诉理由：法院认定，投保人明知自身患病情况却故意隐瞒，违反了最大诚信原则，其行为足以影响保险公司作出“是否承保”或“是否提高费率”的决定。保险公司在知道解除事由后30日内行使了解除权，且未超过合同成立之日起两年的除斥期间，其解除合同并拒赔的行为于法有据。

三、理赔请求已超过法定诉讼时效

案例：（2023）粤0191民初2337号

案情简述：被保险人于2018年确诊1型糖尿病并申请理赔被拒。但其直到2022年才提起诉讼。

胜诉理由：法院根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第二十六条 的规定，人寿保险以外的其他保险，请求赔偿的诉讼时效期间为二年。本案诉讼时效自2018年理赔被拒后重新计算，至2020年即已届满。原告在2022年才起诉，已超过法定诉讼时效，丧失了胜诉权。这是一个程序性抗辩，即便实体上有理，一旦超过时效，诉请也无法得到支持。

四、保险公司能证明已充分履行提示与明确说明义务

案例：（2023）冀01民终12074号

案情简述：该案同样涉及“严重1型糖尿病”需要满足附加并发症的条款。但保险公司通过投保人签字确认、电话回访录音等证据，证明了其已履行了对相关条款的提示和说明义务。

胜诉理由：虽然法院也认为该条款属于免责条款，但关键在于保险公司完成了法定的“提示与明确说明”义务的举证。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020年修正）》第十三条，投保人签字或以其他形式确认，应视为保险人已履行说明义务，除非有相反证据。本案中，投保人未能提供相反证据，因此法院认定该条款有效，被保险人因未满足并发症条件，理赔请求被驳回。

保险公司败诉的案例及理由

一、对限缩责任的格式条款未履行明确说明义务，条款不生效

案例：（2024）鄂01民终18674号、（2023）青0202民初2265号、（2019）晋11民终2482号

案情简述：这些案件的共同点是，被保险人确诊1型糖尿病，但因未出现保单约定的“增殖性视网膜病变”等严重并发症而被拒赔。

败诉理由：法院普遍认为，这些附加的并发症条件实质上是减轻、免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条，保险公司对此负有严格的提示和明确说明义务。在这些案件中，保险公司无法提供证据（如录音、专门的说明文件、投保人手抄等）证明其已对这些晦涩的医学术语和严苛的理赔条件向投保人作出过通俗、清晰的解释。因此，法院认定该限缩性条款对被保险人不产生法律效力，只要被保险人确诊了“1型糖尿病”，保险公司就应承担赔付责任。

二、合同条款存在歧义，法院作出有利于被保险人的解释

案例：（2021）豫16民终2618号、（2021）鲁0982民初7456号、（2018）冀0607民初478号

案情简述：在（2021）豫16民终2618号案中，条款要求“血C肽或尿C肽测定结果支持诊断”，但未明确具体标准；在（2018）冀0607民初478号案中，条款约定赔付“严重胰岛素依赖糖尿病”，但未明确排除2型糖尿病。

败诉理由：法院依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第三十条 的不利解释原则。当格式条款的表述模糊不清，存在多种解释时，应作出有利于被保险人的解释。既然保险公司作为专业机构，在拟定合同时未能将标准写得清晰无歧义，那么在诉讼中就应承担由此产生的不利后果。法院认定被保险人的情况符合其中一种合理的解释，判决保险公司赔付。

三、保险公司未能证明投保人存在“故意”或“重大过失”

案例：（2023）冀0922民初4317号、（2021）冀0827民初3574号

案情简述：投保人在投保前体检血糖偏高，但并未被正式确诊为“糖尿病”。保险公司以其未告知“检查异常”为由拒赔。

败诉理由：法院认为，投保人作为非专业人士，对于“血糖高”是否等同于“糖尿病”缺乏明确认知，其未告知不构成“故意”或“重大过失”。保险公司不能苛求普通投保人具备专业医学判断能力。在这种情况下，法院倾向于保护投保人，认定保险公司的拒赔理由不成立。1型糖尿病患者投保及理赔应对指南

基于相关的案例分析，为1型糖尿病患者及其家庭提供以下法律建议：

一、投保阶段——防患于未然

坚持最大诚信，履行如实告知：如果已经确诊1型糖尿病，在投保普通重疾险时，必须如实告知。隐瞒病史投保，即便熬过两年不可抗辩期，也可能在理赔时面临诸多纠纷和诉讼成本。应优先考虑专门为糖尿病患者设计的保险产品。

仔细审阅条款，重点关注疾病定义：投保前，务必逐字逐句阅读保险合同，特别是关于“1型糖尿病”或类似病种的定义部分。要特别留意是否附加了并发症条件。如有不解，必须要求保险代理人或保险公司作出书面解释。

善用工具，保留证据：在与保险代理人沟通时，可考虑录音或要求其对关键解释进行书面确认。对于电子投保，务必点开所有条款链接，并截图保存健康告知问卷和保险条款页面。这是证明保险公司是否履行说明义务的关键证据。

必要时寻求专业帮助：在签订合同前，如有条件，可咨询独立保险顾问或律师，对保险条款进行专业评估，避免掉入文字陷阱。

二、理赔阶段——积极有效维权

全面准备理赔材料：除了医院的确诊报告、病历、费用单据外，还应准备好完整的保险合同、投保单等文件。

分析拒赔理由，寻找突破口：

若因“不符合疾病定义”被拒：应立即审查保险合同，看相关条款是否属于限缩责任的格式条款，并回忆投保时保险公司是否对这些附加条件进行过明确说明。如果答案是否定的，则有极大概率通过诉讼获得赔付。

若因“未如实告知”被拒：首先核对保险合同成立是否已超过两年。若已超过，保险公司无权解除合同。若未超过两年，则需审视自己是否存在故意或重大过失，以及保险公司在投保时是否就相关问题进行过明确询问。

及时提起诉讼，切勿超过时效：在收到拒赔通知后，应在两年内向法院提起诉讼，否则将丧失胜诉权。

寻求专业法律援助：保险合同纠纷专业性强，证据要求高。一旦被拒赔，建议立即咨询精通保险法的专业律师，由律师评估案件、收集证据、制定诉讼策略，以最大程度维护自身合法权益。正如本报告所分析的案例所示，保险公司的胜诉与败诉案例并存，这恰恰说明每个案件的具体细节、证据情况和诉讼策略不同，会导致完全不同的裁判结果。面对复杂的法律和事实争议，专业的法律分析和服务至关重要。何帆律师团队在保险纠纷领域拥有丰富的实务经验和专业的研究能力，能够为被拒赔的当事人提供精准的法律评估和有效的维权方案。