贵州
近日，贵州贵遵律师事务所张绍明、赵维凤律师成功代理的一起驾乘人员意外伤害保险合同纠纷案，该案经某区人民法院审理，法院判令某保险公司支付原告钱某保险金262,388.08元。在面对保险公司以“格式条款”限缩理赔范围的抗辩下，贵遵律师精准施策，成功为受伤当事人挽回大额经济损失。
案情回顾：突发路外事故，理赔陷入僵局
2025年7月5日，原告钱某乘坐案外人刘某驾驶的车辆，在贵州省遵义市播州区某湿地公园内部停车场道路处发生交通事故。因车辆操作不当，该车冲出道路堡坎后翻坠，导致钱某全身多处受伤，驾驶人员当场死亡。
事故发生后，钱某被送往医院住院治疗104天，被诊断为全身多发伤、腰椎压缩性骨折等。后经过鉴定，其伤情构成一处九级伤残、两处十级伤残。同车人员更因伤势过重不幸离世。
事故发生后，钱某依约向承保的保险公司申请理赔，却遭到拒绝，保险公司不认可原告依据《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定标准，主张应当按其内部行业标准进行重新评定。同时，保险公司仅愿意赔付部分医疗费及津贴，对其余项目予以拒赔，知识理赔陷入僵局。
律师攻坚：紧扣法条破局，锁定合同责任
接受委托后，贵遵律师团队仔细梳理保单与事故证据，精准锁定本案核心争议焦点，并在庭审中针对保险公司的两大核心抗辩进行层层击破，其律师代理意见获法院采纳。
一是击破“标准壁垒”。针对保险公司不认可原告鉴定标准的主张，要求适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定赔付的抗辩。贵遵律师指出，保险合同中约定适用特定伤残评定标准以限缩赔付范围的条款，实质上属于免除或减轻保险人责任的格式条款。依据《中华人民共和国保险法》以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》等相关法律的规定，保险合同双方应遵循公平原则，保险公司不得以格式条款排除被保险人依法享有的权利。并且，钱某的伤残鉴定由具备资质的鉴定机构依据国家标准作出，该鉴定意见程序合法、依据充分，保险公司单方面不认可缺乏法律依据。法院最终采纳律师意见，对原告伤残等级予以认定。
二是厘清理赔边界。律师尊重合同约定，依法主张在合同内进行赔付。但是，针对保险公司仅同意赔付部分医疗费、住院津贴、残疾保险金，其余损失不予承担的抗辩。律师紧扣保险合同约定的保险责任限额（残疾给付、意外医疗、住院津贴、交通补助），依法主张保险合同项目内的赔付，确保诉讼请求客观有据、于法有据，避免了诉求失当的风险。
最终，某区法院于2026年7月7日作出判决，判令某保险公司赔偿原告保险金共计26万余元（含医疗费、住院生活补助、残疾赔偿金、交通费）。钱某的合法权益，得到了法律的全面支持。
办案感悟：办理驾乘意外险理赔要避坑指南
该的代理律师张绍明、赵维凤表示，本案是一起典型的驾乘意外险理赔纠纷，案件的胜诉，关键在于律师对保险合同条款的精准解读和对相关证据的有效组织。日常车主购买的驾乘综合意外险，看似保障全面，但大量理赔纠纷，源于保险公司利用格式条款设置隐形赔付门槛，普通群众遭遇驾乘意外后，仅凭自身难以读懂复杂保险条款，面对专业理赔团队极易陷入被动。
对此，贵州贵遵律师事务所提示广大民众，保险不是“买了就行”，还要“买得明白”。很多人在购买保险时，往往只看保额高低，忽略了合同中的免责条款、限赔条款、特殊鉴定标准，一旦出险，保险公司很可能拿着这些“小字”来限制赔付。
作为投保人和被保险人，贵州贵遵律师事务所特别提醒需要注意以下几点：一是留存凭证，要保留好投保时的所有材料，包括电子保单、投保页面截图、宣传页、聊天记录，特别是含有“已阅读条款”勾选环节的录屏或确认记录；二是固定损失，事故发生后及时报案，完整保留所有医疗记录、费用票据、事故认定书及鉴定报告；三是审慎签字，遇到拒赔或限赔通知，不要轻易签署放弃索赔声明或和解协议，应尽快咨询专业律师。专业律师能够帮助梳理法律关系，准确计算赔偿项目，在谈判或诉讼中据理力争，最大限度维护合法权益。（赵九维 供稿）
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