【快速抗抑郁】深度拆解：哪些因素真正影响加速TMS的疗效？（上）

引言：加速TMS疗效异质性之谜

采用不同的加速刺激方案，患者之间的疗效可能差距较大。即便同样的线圈、同样的靶点与强度、同样的30次疗程——为何有人走出了重度抑郁的阴霾，有人却几乎毫无起色？在近期一项回顾性研究中，64名受试者在接受完全一致的治疗方案后，抑郁症状的改善程度天差地别（下图）[1]。

图1 同一治疗方案不同患者治疗前后HAM-D分数

为何同一治疗方案在不同个体间会产生如此悬殊的疗效差异？ 这一现象引出了一个根本性问题：是什么在导致加速TMS疗效的巨大差异？剂量是否对疗效有影响？是fMRI导航不可或缺，还是刺激参数的微小差异在放大效果？是靶点选择决定了疗效上限，还是患者特征才是最终的决定因素？

基于全球加速TMS研究的最新证据，结合中国13家医疗机构的真实世界调研数据，小编将从导航技术、刺激参数、靶点策略和患者特征几个维度，系统拆解影响加速TMS疗效的关键因素。

结构像定位 VS 功能像定位

斯坦福疗法（SNT）的核心创新之一是使用静息态fMRI为每位患者计算左侧DLPFC中与膝下前扣带回（sgACC）功能连接最强的亚区作为刺激靶点[2]。这一做法的理论基础源于Fox等2012年的里程碑研究：DLPFC-sgACC功能连接的强度与rTMS抗抑郁疗效显著负相关[3]。

然而，fMRI是否是实现精准靶点定位的必要条件？

Fitzgerald等早在2009年就指出，TMS靶点定位的个体差异主要来源于颅骨厚度、脑沟形态等解剖因素，这些完全可以通过结构像MRI加以校正[4]。结构像MRI（T1加权像三维重建）利用解剖标志配准，可精确识别中央沟、DLPFC等关键脑区边界，误差可控制在2~3mm以内。

Cash等2021年在JAMA Psychiatry发表的RCT进一步证实，即使采用较简化的功能连接引导定位，其临床疗效并不显著优于结构导航定位[5]。2026年发表的SNT真实世界多中心研究也显示，在混合使用fMRI和结构MRI导航的真实临床环境中，总体疗效依然可观，提示结构MRI导航可能是充分条件[6]。

在中国调研的13家机构全部使用 MRI（结构像）导航。这些机构均反馈加速方案有效，未见因导航方式导致的疗效显著劣势。李宝娟等使用「MRI导航的SNT」在Translational Psychiatry发表的研究也取得了满意的自杀意念响应率[7]。

结论：结构像MRI导航可能足以支撑SNT级别的精准治疗，fMRI的功能连接引导更多是「锦上添花」而非「必要条件」。这一发现对于降低加速TMS的技术门槛具有重大意义——绝大多数二级及以上医院均配备MRI设备，但fMRI需要更高场强设备和专门功能序列。

大剂量 VS 精准性

近期发表在 JAMA Psychiatry 上的一项RCT实验对比了头皮体表定位（无个体化影像导航）与脑功能连接精准导航两种大剂量 aTMS 方案。治疗第5天、治疗后1周两组疗效无显著性差异，治疗后1个月无影像导航的头皮定位方案对难治性抑郁仍有一定疗效，应答率 60%；但疗效显著弱于影像导航组，后者抑郁改善幅度、应答率（80%）均明显更高，组间差异有统计学意义。两种定位靶点存在明显空间偏差，头皮体表定位无法匹配个体化最优刺激位点[8]。

图2 文章信息

结论：短期内（5天治疗完，及治疗完1周），两组疗效一致，主要考虑是由大剂量带来的；较长期（治疗完后1个月），精准导航组疗效更优，考虑精准导航可带来更佳疗效。

刺激参数：剂量、密度与时机——

哪些是「硬约束」，哪些是「可变量」？

加速TMS的参数空间很大：脉冲次数（600~1800/次）、日治疗次数（2~10次/天）、间隔时间（10~60分钟）、总治疗天数（1~10天）、总脉冲数（18,000~90,000）——每个维度上都存在大量排列组合。哪些参数的变化会显著影响疗效，哪些则相对宽容？这是临床转化中最紧迫的实操问题。

日治疗次数：10次是否必要？

这是一个极具实操价值的问题。SNT原始方案每日10次意味着单台设备每天只能服务1名患者、操作人员全天候集中工作——在许多临床环境中不可持续。

中国调研提供了重要的现实参照：上海某医院采用每日4~6次（累计30次），反馈约12~15次起效；四川某医院采用每日3~8次弹性方案，反馈约15次起效；山东某医院采用每日8次双靶点方案，反馈效果可能优于10次单靶点。这些数据虽非严格对照研究，但一致指向一个结论：每日8~10次并非疗效的必要条件。

2026年发表的5x5方案（每日5次x5天）与常规方案比较研究也提供了循证支持[9]。NSAS工作坊综述基于现有文献的Meta分析初步结论认为，总脉冲数可能比日治疗次数更重要[10]。这意味着：分散在更多天数的较低密度方案，可能累积出与高密度方案相似的疗效。

刺激间隔：50分钟还是30分钟？

SNT原始方案将刺激间隔设为50分钟——主要基于iTBS后突触可塑性效应的半衰期估算，以及避免过度兴奋性毒性。中国调研中，宁波某医院将间隔缩短至约30分钟，未报道安全性问题。

从神经元可塑性理论出发，间隔时间的优化可能对疗效产生中等程度的影响：过短的间隔可能导致突触后钙离子累积过多，触发长时程抑制（LTD）而非长时程增强（LTP）；过长的间隔则可能让可塑性窗口关闭，削弱累积效应。Abraham和Bear的元可塑性理论提示，最优间隔可能在30~60分钟之间[11]。

总脉冲数：越多越好？

传统rTMS一个标准疗程总脉冲数约20,000~30,000。SNT将其提升至90,000。但从现有Meta分析来看，总脉冲数与疗效之间存在剂量-反应关系，但并非简单的线性递增——可能存在一个「天花板效应」。

2019年发表的加速TMS系统综述和Meta分析显示，总脉冲数超过50,000后，额外增加的疗效收益趋于平缓[12]。2026年Pettorruso等的Meta回归分析进一步印证了这一观察[13]。一个合理的假设是：对于大多数患者，50,000~60,000总脉冲可能是性价比最优区间；将总脉冲推至90,000可能使部分低反应者获益，但对总体疗效的提升幅度有限。

iTBS VS cTBS

赵浩洋等2024年在Biological Psychiatry发表的44例患者研究直接比较了加速iTBS与加速cTBS：cTBS在第1周对自杀意念和焦虑症状的改善更快，但抗抑郁总效果大体相当[14]。这一发现背后的机制被车先伟等2025年的TMS-EEG研究所揭示：两种刺激模式均可恢复额顶网络异常兴奋性，但作用路径可能存在差异[15]。

Li Z等2026年的系统综述整合了iTBS与cTBS在抑郁症和双相抑郁中的疗效对比，结论是两者有效性相当，选择更多取决于临床特征[16]。从实践角度看，iTBS因单次治疗仅需3分钟（cTBS约40秒，但cTBS是抑制性刺激），在高密度加速方案中可能更具操作性优势。

刺激参数小结

现有证据支持以下初步判断：

靶点策略和患者特征对加速TMS疗效影响将在下期探讨，敬请期待！

撰文：吴玉莲

审核：尧利书

编辑：马睿琦

参考文献：

[1] Moleón-Ruiz M, Rodriguez-Jimenez R, et al. Enhanced Bilateral Accelerated Theta Burst Stimulation for Comorbid Anxiety and Depressive Disorders: The Seville Protocol. Alpha Psychiatry, 2025.

[2] van Rooij SJH, Arulpragasam AR, McDonald WM, et al. Accelerated TMS — moving quickly into the future of depression treatment. Neuropsychopharmacology, 2024, 49(1): 128-137.

[3] Fox MD, Buckner RL, White MP, et al. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biological Psychiatry, 2012, 72(8): 595-603.

[4] Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, et al. A randomized trial of rTMS targeted with MRI based neuro-navigation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology, 2009, 34(5): 1255-1262.

[5] Cash RFH, Cocchi L, Lv J, et al. Functional connectivity-guided rTMS for depression: A randomized controlled trial. JAMA Psychiatry, 2021, 78(4): 361-371.

[6] Raj K, et al. Real-world evidence of SAINT effectiveness in a heterogenous clinical population. Journal of Mood and Anxiety Disorders, 2026.

[7] Li BJ, et al. Targeting suicidal ideation in major depressive disorder with MRI-navigated Stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy. Translational Psychiatry, 2024.

[8] Taylor SF, et al. Connectivity- vs Scalp-Based Targeting of Accelerated Transcranial Magnetic Stimulation for Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2026.

[9] Gutman D, et al. Efficacy of 5x5 accelerated versus conventional repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treatment-resistant depression. Journal of Affective Disorders, 2026.

[10] Caffrey M, Hanlon CA, O'Reardon JP, et al. Accelerating the therapeutic effects of non-invasive brain stimulation: A NSAS challenge workshop. Brain Stimulation, 2026.

[11] Abraham WC, Bear MF. Metaplasticity: the plasticity of synaptic plasticity. Trends in Neurosciences, 1996, 19(4): 126-130.

[12] Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Accelerated TMS for Depression: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 2019, 273: 770-781.

[13] Pettorruso M, et al. Meta-regression insights for optimizing accelerated neuromodulation protocols. Journal of Psychiatric Research, 2026, 192: 289-295.

[14] Zhao HY, et al. Comparisons of accelerated continuous and intermittent theta burst stimulation for treatment-resistant depression and suicidal ideation. Biological Psychiatry, 2024, 96(1): 26-33.

[15] Che XW, et al. Frontoparietal network mediates the antidepressant effects of accelerated iTBS and cTBS: TMS-EEG study. Cell Reports Medicine, 2025.

[16] Li Z, et al. Efficacy and safety of iTBS versus cTBS for major depressive disorder and bipolar depression: a systematic review. Frontiers in Psychiatry, 2026.

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