【快速抗抑郁】深度拆解：哪些因素真正影响加速TMS的疗效？（下）

上一篇文章中我们讨论了导航技术、刺激参数对加速TMS疗效的影响，接下来小编将分析靶点策略和患者个体差异对疗效的影响。

靶点策略的更多讨论

加速TMS的靶点选择远非「DLPFC」几个字母可以概括。在一个约6cm²的区域内，不同亚区的功能连接模式、皮层-皮层下环路参与度和抗抑郁潜力可能存在巨大差异。

左侧DLPFC亚区选择：sgACC反相关是金标准吗？

Fox等2012年的研究发现，DLPFC中与sgACC呈最强负功能连接（反相关）的亚区，其rTMS刺激的抗抑郁效果最佳[1]。这一发现成为SNT靶点选择的核心依据。然而，越来越多的证据表明，这并非唯一甚至未必是最优的靶点选择策略。

Luber等2025年的研究回顾了TMS靶点的历史演变，指出DLPFC内部存在多个功能分化的亚网络——背侧DLPFC更多参与认知控制，腹侧DLPFC更多参与情绪调节——不同亚区的刺激效果可能因患者症状特征而异[2]。刘晓丽等在青少年加速iTBS研究中发现，治疗后1个月的疗效可以维持，但3个月时差异不再显著[3]，这提示可能需要根据年龄和神经发育阶段调整靶点策略。

双靶点与双侧序贯刺激：1+1>2？

双靶点策略是近年来加速TMS研究中最活跃的探索方向之一。理论上，同时调节多个异常网络节点可能产生协同效应。

崔海伦等2024年在Brain Stimulation发表的RCT直接比较了双靶点（右侧OFC cTBS + 左侧DLPFC 20Hz rTMS）与单靶点方案的差异。结果显示双靶点方案在早期反应上更突出，且伴随OFC-SCC功能连接的下降[4]。

黎兴兴等2026年在BMC Medicine发表的94例患者RCT比较了双侧序贯加速TBS与单侧加速iTBS。双侧序贯方案在第1周和第5周的HDRS降幅及反应率更优，焦虑和自杀意念改善也更明显[5]。值得注意的是，山东某医院的临床反馈也认为「8次双靶点（左4+右4）可能优于标准SNT单靶点10次」。

但也有反例。2026年发表的一项研究比较了左侧与右侧半球加速iTBS对抑郁症的疗效，发现两者疗效相当[6]。这提示简单的双侧对称刺激未必优于单侧精准刺激，关键在于靶点组合和序贯顺序的设计。

靶点策略小结

现有证据表明：靶点选择对加速TMS疗效的影响较大。sgACC反相关引导的左侧DLPFC定位是目前证据最充分的策略，但双靶点/双侧序贯方案在特定人群（治疗抵抗、高焦虑水平）中可能具有额外优势。未来方向可能是个体化的靶点选择——根据患者的症状网络异常模式（如焦虑突出→OFC靶点、快感缺失突出→腹侧纹状体连接靶点）制定靶点组合。

患者个体差异依然是重要因素

患者的基线特征可能比技术参数更深刻地影响疗效。以下几个因素正在受到越来越多的关注。

治疗抵抗程度

SNT最初正是针对治疗难治性抑郁（TRD）开发的，此后的绝大多数研究也聚焦于TRD人群。但值得注意的是，治疗失败次数越多，神经可塑性储备可能越差——这或许可以解释为什么Cole的RCT中缓解率从开放标签的90.5%（首次治疗）降至50%~60%（复发患者）[7,8]。

年龄与神经发育阶段

刘晓丽等的青少年RCT显示：加速iTBS在治疗后1个月疗效显著，但3个月时差异不再显著[3]。这提示青少年大脑正处于突触修剪和环路成熟的高峰期，可能对加速刺激产生更强的初始反应，但长期维持需要更多策略（如巩固治疗、认知训练联合）。

Gai等2026年的研究发现青少年抑郁存在「高阈值-低激活-重症状」的特异性神经生理三联征[9]，这为制定年龄分层的刺激参数提供了依据。老年抑郁患者可能存在皮层萎缩和可塑性下降，对加速TMS的反应模式也可能不同——但这方面的数据仍然有限。

自杀意念与焦虑共病

2026年发表的加速TMS对自杀意念的系统综述和Meta分析确认：加速方案对自杀意念具有快速且效应量较大的改善作用[10]。但同时，高焦虑水平的患者可能从cTBS或双靶点方案中获益更多[11,4]——这提示治疗前的症状维度评估对方案选择至关重要。

患者特征小结

患者特征对加速TMS疗效的影响可能是所有因素中最大的。年龄、治疗抵抗程度、症状维度（自杀/焦虑/快感缺失）和神经可塑性储备，这些因素的交互效应可能远远超过单纯的技术参数调整。

总 结

基于以上分析，我们提出以下针对临床机构的实操建议：

第一，可选择的：无影像导航的加速 TMS 可在缺少MRI的机构使用，但有条件时优先选择功能影像/结构像导航系统（如机器人导航、光学导航），能大幅提升治疗效果。

第二，可以灵活调整的：日治疗次数和间隔时间。现有证据和调研均表明，不必要拘泥于SNT原方案的每日10次——每日4~8次、总脉冲达到50,000以上的方案可能同样有效，且临床操作性更优。

第三，值得探索的：双靶点/双侧序贯方案。对于治疗抵抗程度高、焦虑共病突出的患者群体，双靶点策略可能带来额外的临床收益。这是当前中国加速TMS研究中独具特色的方向之一[4,5]。

第四，强依赖于硬件支撑：卓越的设备性能是高剂量TMS方案不可或缺的保障。面对每日多次、累计数万次的大剂量刺激需求，唯有具备优异散热能力和磁场稳定性的先进设备，才能支撑长时间、高频次的稳定运行，从而确保治疗的安全性与有效性。

撰文：吴玉莲

审核：尧利书

编辑：马睿琦

参考文献：

[1] Fox MD, Buckner RL, White MP, et al. Efficacy of transcranial magnetic stimulation targets for depression is related to intrinsic functional connectivity with the subgenual cingulate. Biological Psychiatry, 2012, 72(8): 595-603.

[2] Luber B, et al. Using neuroimaging to target TMS in depression: a historical perspective. (Review, 2025)

[3] Liu XL, et al. Efficacy and safety of accelerated iTBS for adolescents with major depressive disorder: a randomized, double-blind, sham-controlled study. Biological Psychiatry, 2026, 99(3): 218-226.

[4] Cui HL, et al. A novel dual-site OFC-dlPFC accelerated rTMS for depression: a pilot randomized controlled study. Brain Stimulation, 2024.

[5] Li XX, et al. Bilateral sequential accelerated theta-burst stimulation for treatment-resistant depression: an open-label randomized controlled trial. BMC Medicine, 2026.

[6] Yu F, et al. Equivalent efficacy of left versus right hemisphere accelerated intermittent theta burst stimulation for major depressive disorder. Frontiers in Psychiatry, 2026.

[7] Cole EJ, Stimpson KH, Bentzley BS, et al. Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for treatment-resistant depression. American Journal of Psychiatry, 2020, 177(8): 716-726.

[8] Cole EJ, Phillips AL, Bentzley BS, et al. Stanford Neuromodulation Therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 2022, 179(2): 132-141.

[9] Gai JL, Wang DW, Zhen FY, et al. Cortical high-threshold and low-activation characteristics in adolescent depression: a cross-age differential analysis. Frontiers in Psychiatry, 2026, 17: 1800009.

[10] Zhang Y, et al. Efficacy and safety of accelerated transcranial magnetic stimulation on suicidality in depressive disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2026.

[11] Zhao HY, et al. Comparisons of accelerated continuous and intermittent theta burst stimulation for treatment-resistant depression and suicidal ideation. Biological Psychiatry, 2024, 96(1): 26-33.

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