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印度过夜酒店,干倒整个驾驶舱

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7月22日,英国航空BA276航班从印度海德拉巴飞往伦敦希斯罗。执行航班的是一架注册号G-YMMO的波音777-200ER,机龄接近25年,整个航程需要十个多小时。


英航777-200ER 非涉事飞机


飞机最后安全落地了,但在这十多个小时里,驾驶舱内的三名飞行员先后出现腹痛、呕吐和腹泻。其中一名副驾驶症状最重,很快失去了履行职责的能力,需要吸氧并接受照顾。

驾驶舱里只剩下机长和另一名副驾驶,两个人同样出现了不适,只能一边忍着症状,一边飞完剩余航程。客舱里的几百名旅客,对驾驶舱里发生的一切基本毫不知情。

飞机落地希斯罗后,三名飞行员立即被送往医院,并分别提交了航空安全报告。有关部门还要求他们提供医学样本,希望查清这场集体发病究竟从哪里开始。

目前还没有官方调查结论,但外媒披露了一些值得注意的细节。航班起飞前一晚,机组住在海德拉巴的一家过夜酒店,第二天早晨,三名飞行员在酒店行政酒廊吃了早餐,也喝了同一批由外部公司供应的瓶装水。

BA276计划起飞时间是早上7点45分,按照远程机组的正常节奏,机组乘务组吃完早餐后应该很快就乘车前往机场,完成航前准备并接手飞机。

等飞机起飞进入巡航,早餐里的问题刚好开始发作。究竟是食物、饮用水,还是其他共同接触的东西,目前都只能等待化验。

英航对此回应称:

“同事的福祉是我们的首要任务,我们正在评估该地的机组住宿安排,此前收到过一些零星的报告。”

事发后,英航已经将机组从原酒店转移,改住海德拉巴商务区的另一家五星级酒店,当地的机组配餐和饮用水供应安排,也在重新审核。

真正让英国飞行员协会不满的,是英航口中的“零星报告”,可能根本没有那么零星。据工会内部人士透露,关于这家酒店卫生问题的投诉,此前已经积累了几十条。

几十条投诉被拆开来看,每一条都可能只是一名飞行员拉了肚子、一名乘务员觉得餐具不干净,或者有人怀疑酒店的水有问题。可当这些报告始终没人放在一起分析,它们就永远只是“偶发情况”。

——这事听起来很熟悉。只要没有真正影响航班,很多问题就会被继续观察,等驾驶舱里的人一起倒下,换酒店、查供应商、重新评估,所有动作又会突然变得非常迅速。

飞行员们其实已经很谨慎了。

外媒称,他们有意避开了一些高风险食物,也没有喝现榨果汁。三个人唯一确认共同摄入的东西,只有酒店提供的瓶装水。

瓶盖没打开过,只能证明瓶盖没有打开过,它无法证明瓶子里的水,在灌装、仓储和运输环节从未受到污染。

当然,问题也可能出在早餐上。

可能是后厨发生了交叉污染,熟食被处理生食的器具或者工作人员接触;也可能是自助餐台上的食物反复补充,在室温下放置太久,让细菌有了足够的繁殖时间。

金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、产气荚膜梭菌、蜡样芽孢杆菌和诺如病毒,都可能造成类似的胃肠道症状。它们的潜伏期、发病速度和症状轻重不同,背后指向的管理漏洞也不一样。

但无论最后检出什么,三个飞行员同时出现症状,已经足以说明一个问题:

这不是普通的酒店卫生纠纷,它差点同时击穿整个驾驶舱的人力冗余。

1.

一个飞行员在空中失能,机组有完整的处置程序。另一名飞行员接管操纵,明确分工,通知管制和乘务组,再根据失能人员的情况、航路位置、天气和备降条件,决定继续飞行还是尽快落地。

民航能够承受大量突发故障,靠的就是冗余。

飞机有两台发动机,有多套液压和电气系统,驾驶舱里也不只安排一个飞行员。

一个部件坏了,还有另一个系统可以接手,一名飞行员失能,还有其他人能够继续操纵飞机。可冗余真正有效,还有一个非常重要的前提:各套备份之间需要尽量保持独立。

两套设备接在同一个故障点上,看起来有两套,实际上可能会一起失效。

三名飞行员来自不同岗位、坐在不同座位、承担不同职责,但当他们吃了同一家酒店的早餐,喝了同一批水,就同时暴露在同一条风险链上。

从法律配置看,一名副驾驶失能后,驾驶舱里还有一名机长和一名副驾驶,人数依然够。至于两名带病飞行员继续完成航程是否合适,仅凭目前公开的信息很难下结论。

外界不知道他们具体在什么时候发病,也不知道当时飞机飞到了哪里、症状是否持续加重,以及沿途备降机场的天气和保障能力。机长只能根据当时掌握的情况,一边观察自己和同事的身体状态,一边作出决定。

但无论如何,这次航班已经出现了安全管理中非常忌讳的情况,用于相互兜底的三名飞行员,差点被同一个来源一起放倒。

2.

很多人听说过“机长和副驾驶不能吃一样的饭”。有人把它当成都市传说,也有人觉得这是航空电影里为了制造紧张气氛编出来的桥段。

这条规定的背后,也有着具体的来源。

1975年2月3日,日本航空一架波音747执行东京经安克雷奇、哥本哈根前往巴黎的包机,机上大多是获得奖励旅行的可口可乐销售人员和他们的家属。


日本航空747

飞机从安克雷奇起飞后,客舱开始供应火腿蛋卷早餐,大约一个小时后,344名旅客中有196人出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻,另有一名乘务员发病。

飞机落在哥本哈根后,142名旅客和那名乘务员被送进医院。

调查人员根据配餐厨房的制作记录,以及不同批次餐食在机上厨房的分配范围,将旅客的座位、所食用的餐食与发病情况一一对应。结果发现,吃到那名手指带有化脓伤口的厨师所处理火腿的旅客中,约86%出现症状;吃到另一名工作人员单独处理火腿的旅客中,则没有人发病。

随后,调查人员又在患者的样本、剩余的火腿蛋卷和那名厨师的伤口中,检出了特征一致的金黄色葡萄球菌。几条证据合在一起,才将污染源最终指向了那名厨师。

那批火腿蛋卷先在室温下放置了14个小时,之后又在约10℃的环境中存放了14个半小时。漫长的保存过程给细菌留下了充分的繁殖时间,也让耐热的肠毒素在食物里大量积累。

这批餐食后来即使重新加热,已经生成的毒素也不会轻易消失。旅客吃下的看起来是一份热气腾腾的早餐,里面的危险早在很久以前就已经形成了。

这起事件后来被写成论文,刊登在1975年9月的《柳叶刀》上。

论文摘要的最后提出了一条非常具体的政策建议:为了防止同一次食源性疾病导致整个驾驶舱机组失能,驾驶舱成员应当食用由不同厨师准备的不同餐食。

一个厨师手指上的伤口,最后变成了全球许多航空公司运行手册里的一行字。

而中国民航也早有规定,《中国民用航空航空卫生工作规则》里明确要求:为正、副驾驶员配备不同餐食;如配同种餐食,要求正、副驾驶员间隔一小时进餐。

这样做的目的就是防止两名飞行员同时发生食物中毒——只是这次英航事件又说明,仅仅把两个人餐盘里的菜换掉,可能还不够。

机长吃牛肉,副驾驶吃鸡肉,看起来已经完成了差异化配餐。可两份食物如果来自同一个受到污染的后厨,或者两个人最后都喝了同一批水,健康风险依然没有真正分开。

不同餐食可以隔开两个餐盘,却隔不开同一名厨师、同一套厨具、同一个饮用水供应商,也隔不开酒店里那条共同的食品供应链。

3.

很多航空公司对机上配餐管得非常细。食材怎么选择,餐食如何生产,冷链温度是多少,几点装车、几点装机、留样保存多久,往往都有明确标准。

可一旦机组进入过夜酒店,管理就很容易突然变得粗糙。

过夜酒店通常归采购、行政或者后勤部门负责。选择酒店时,重点往往是房价、距离机场多远、机组车是否方便、房间够不够安静,以及长期协议能够打多少折。

这些条件当然重要。可对于第二天要驾驶飞机的机组来说,酒店提供的食物、饮用水、清洁卫生和休息环境,本身也是航班运行的一部分。

签约检查合格,也无法证明未来几年永远合格。一份酒店协议可能要执行三年或者五年,而在这段时间里,酒店会换经理、换厨师、换清洁公司,也可能更换食品原料和瓶装水供应商。

为了压缩成本,酒店甚至可能在航空公司不知情的情况下,逐渐降低一些服务和卫生标准。航空公司签约时看到的酒店,几年后可能只剩下同一个名字和同一栋楼。

最早发现变化的,其实就是每天住在里面的机组。

有人吃完早餐腹泻,有人觉得食物有异味,有人在房间里发现虫子,他们填写反馈表、发邮件、向公司反应,希望问题能够被重视。

可一条报告很容易被解释成个人感受,十条报告分散在几个月里,也可能分别躺在十个不同的系统和邮箱里。只要没人把这些信息放在一起,酒店依然可以在考核表上保持“正常”。

直到某一天,三个飞行员在同一架飞机上一起发病。

这才是英航这次事件最值得追问的地方,假如关于酒店卫生的投诉真的已经达到几十条,为什么一直没有触发更高级别的复查,为什么要等到驾驶舱几乎被集体放倒,酒店才被迅速更换?

安全管理不能只看每一次事件有多严重,还要看许多小事件是不是在反复指向同一个地方,一个人拉肚子可能是偶然,十个人在同一家酒店出现类似症状,就应该被当成趋势。

4.

这次事件最后可能会以一种很普通的方式收场。

三份安全报告归档,医学样本送去化验,调查可能找到具体病原体,也可能因为取样时间、治疗过程和证据不足,最终无法确认源头。

英航已经更换酒店,还会重新审核饮用水和餐饮供应商。工会可能再发一份措辞强硬的声明,管理部门也会强调员工福祉和运行安全。

再过几个月,BA276会重新变成航班列表里一个普通的编号。除了当事机组,很少有人还会记得,在那趟十多个小时的航班上,三个飞行员曾经轮流呕吐、腹泻,差一点同时失去履职能力。

一家成熟的航空公司,不能只处理这一家酒店和这一次航班,真正应该建立的,是一套持续监测机组住宿风险的机制。

连续出现胃肠道症状,需要自动触发调查;食品、饮用水和清洁供应商发生变化,需要重新评估。投诉数量达到一定阈值,就应该暂停使用酒店,而不是继续等待下一名机组成员填写反馈表。

机组过夜酒店也不该只躺在采购合同和差旅预算里,它需要像配餐公司、地面代理和维修单位一样,被放进航班运行的安全链条里持续管理。

飞机可以承受一台发动机故障,也可以处置一名飞行员失能。它真正害怕的,是所有用于兜底的备份,在同一时间撞上同一个风险。

所以,飞行安全从来不只发生在驾驶舱,也不只开始于飞机推出的那一刻。

有时候,飞机还停在机坪,风险就已经藏进了机组的早餐里。等驾驶舱门关上,那些看起来与航班毫无关系的过夜酒店里可能存在的问题,早已跟着他们一起起飞。


海德拉巴机场


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