儿童脂肪性肝病——从NAFLD到MASLD的认知升级与临床管理

儿童脂肪性肝病——这个曾经被称为“非酒精性脂肪性肝病”的疾病，如今有了全新的命名：代谢相关脂肪性肝病。这一更名并非简单的术语替换，而是对疾病本质认知的深刻转变——它不再是一个“排除性”诊断，而是一个“肯定性”诊断，强调肝脂肪变性合并至少1项心血管代谢危险因素。

今天我想和大家重点聊聊儿童代谢相关脂肪性肝病的流行病学现状、临床特点与诊疗策略。

一、从NAFLD到MASLD：命名的科学回归

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）作为儿童肝脏病学科、胃肠病学科、内分泌学科常用的疾病诊断术语已有40年的历史。然而，“NAFLD”这一术语在儿科临床中存在诸多问题：首先，“非酒精性”在年轻儿童中容易引起混淆，且未能排除青少年的酒精滥用问题；其次，“fatty”一词具有污名化效应，可能妨碍患者采取生活方式干预并参与治疗；此外，这一术语并未准确描述其潜在的病理生理机制，即由胰岛素抵抗引发的代谢功能障碍。

2023年，以美国肝病学会为首的多学会德尔菲共识声明推出了新的术语体系，将“脂肪性肝病”（SLD）作为肝脏脂质蓄积相关疾病的总称。随后，包括欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会（ESPGHAN）在内的全球多个儿科学会联合发表声明，支持在儿科诊疗中使用SLD/MASLD的新命名体系。2024年中华医学会肝病学分会更新NAFLD指南时建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病，并推荐MAFLD作为首选英文缩写以及MAFLD与MASLD可以通用。2025年3月，美国肝病学会（AASLD）发布了最新版针对儿童MASLD的实践声明，采纳了最新的MASLD命名和诊断标准。

二、OAFLD：一个值得被记住的缩写

在临床实践中，我想向大家介绍一个重要的首字母缩写——OAFLD，代表“超重/肥胖相关脂肪性肝病”。这个缩写源于2019年Softic S和Kahn CR教授共同发表在《欧洲胃肠病学与肝病学杂志》上的文献，但在临床实践中极具实用价值，值得每一位儿科医生和消化科医生牢记。这个缩写的每个字母都承载着重要的临床信息：

“O”代表肥胖（obesity）或超重（overweight）——这是大多数儿童脂肪性肝病的主要致病因素。数据显示，超重儿童中约四分之一可能合并脂肪肝，而在肥胖儿童中这一比例超过一半。

“A”提醒临床医生要明确有无黑棘皮病（acanthosis nigricans）——这是儿童胰岛素抵抗的常见体征，在查体时不可忽视。

“F”提醒我们要量化和减少患儿膳食或饮料中果糖（fructose）和其他单糖或双糖的摄入——果糖摄入增加与肥胖、血脂紊乱、脂肪肝的高发密切相关，并可促进肝纤维化的发生和发展。

“L”代表脂质（lipids）——血脂异常与NAFLD患者首要死因心血管疾病密切相关。

“D”代表疾病（disease）——暗示脂肪肝会引起血清转氨酶和GGT升高，应将脂肪肝当作脂肪性肝病来对待。

这个缩写不仅仅便于记忆，更提醒我们在面对每一位脂肪肝患儿时，都要全面评估这五个维度的因素。

三、流行病学：不容忽视的“隐形流行”

儿童MASLD的流行现状令人担忧。据估计，美国儿童MASLD的历史患病率为9.6%，在青少年中升高至16%（女性ALT＞22 U/L，男性ALT＞26 U/L），肥胖儿童中更高达26%。在严重肥胖（BMI≥99百分位）的青少年（12～19岁）中，基于美国NHANES 2017—2018数据，MASLD患病率更高，可达约38%。全球儿童MASLD的估计患病率为7.6%，MASLD已成为全球儿童最常见的慢性肝病和重要的公共卫生问题。

在亚洲，儿童NAFLD的总体患病率为5.5%，且2010年后从4.4%上升至7.1%。患病率随体重指数增加而显著升高——从正常体重儿童的1.5%，到超重儿童的16.7%，再到肥胖儿童的50.1%。值得注意的是，10岁以后男孩脂肪肝的患病率高于女孩（8.2% vs 3.6%）。

我们团队基于上海出生队列的研究显示，848名5岁儿童中，脂肪肝的患病率为3.9%，MAFLD的患病率为0.52%；当这些儿童随访至8岁时，脂肪肝和MAFLD的患病率分别上升至5.1%和3.4%。在3年随访期间，脂肪肝和MAFLD的发病率分别为3.8%和3.1%。5岁时肥胖或中心性肥胖的儿童，8岁时患脂肪肝和MAFLD的风险显著更高。腰围和体重指数（BMI）与MAFLD的患病率和发病率显著相关。

更令人关注的是，我们团队还发现母亲肥胖和妊娠期糖尿病与后代8岁时脂肪肝风险增加显著相关——在存在母亲肥胖和妊娠期糖尿病的组合情况下，后代8岁时患脂肪肝的比值比高达8.26（95% 2.38～28.75），凸显了生命早期代谢环境对后代肝脏健康的深远影响。

四、自然史与危害：超越肝脏的全身性影响

儿童MASLD并非“良性”疾病。一项基于人群的纵向分析显示，青少年发病的MASLD（平均年龄17.5岁）在平均15年随访期间，单纯性脂肪肝患者的早期死亡风险较普通人群增加5倍，而合并脂肪性肝炎者增加11.5倍。最常见的死亡原因为癌症相关、肝脏疾病相关以及心血管代谢疾病相关。

历史队列研究还表明，儿童MASLD患者糖尿病前期、2型糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、骨密度降低、焦虑和抑郁的患病率均显著升高。MASLD本质上是一种代谢功能障碍相关的全身性疾病，与动脉硬化性心脑和外周血管疾病、慢性肾病、糖尿病、胆石症、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎、心脏病、多囊卵巢综合征（PCOS）和恶性肿瘤以及焦虑和抑郁等密切相关。

我们的遗传学分析也发现，基因预测的NAFLD与PCOS风险升高相关，空腹胰岛素和性激素可能在NAFLD与PCOS的关联中发挥中介作用——这一发现揭示了“肝-卵巢轴”的存在，为理解脂肪肝与女性生殖内分泌疾病的关联提供了新视角。

五、诊断评估：从筛查到确诊的规范路径

2025年美国肝病学会的儿童MASLD实践声明为临床诊断提供了清晰的框架。

筛查方面，对于10岁及以上伴有超重/肥胖和心血管代谢危险因素或家族史的儿童，建议进行MASLD筛查。血清ALT一直是筛查儿童MASLD最常用的方法——经过验证的性别特异性ALT截断值（男孩＞26 U/L，女孩＞22 U/L）对于检测肝脏脂肪变性具有最佳的敏感性和特异性（＞80%～85%）。如发现ALT升高，应在3个月内复查以确认转氨酶持续升高。

影像学诊断方面，当需要精确定量或精确诊断肝脏脂肪变性时，推荐使用磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）。超声可作为初始影像学选择，而瞬时弹性成像的受控衰减参数（CAP）因缺乏儿童验证，不推荐作为儿童MASLD的诊断工具。我们团队的研究证实，FibroScan-502配合M探头可用于5岁学龄前儿童的CAP和肝脏硬度值测量，成功率达96.5%，并且CAP值大于248 db/m同样可用于诊断儿童脂肪肝。

肝活检在诊断不明确时仍具有重要价值，尤其是当ALT持续显著升高（男孩≥52 U/L，女孩≥44 U/L）或临床怀疑存在纤维化或脂肪性肝炎时。病理医生在解读肝活检时应获取完整的临床、影像和实验室数据，使用标准化、经过验证的组织学评分系统对肝脏疾病严重程度进行分级和分期。

完整的诊断评估还包括对所有疑似MASLD儿童进行全面的心血管代谢危险因素评估，包括BMI百分位数或z评分、空腹血糖或HbA1c、血脂谱和血压测量。

六、特殊病因的鉴别

在儿童MASLD中，除了能量过剩和获得性代谢功能障碍外，还需警惕一些特殊病因导致的脂肪肝或脂肪性肝炎：

威尔逊病：可与MASLD重叠或单独存在，需通过铜代谢相关检查进行鉴别。对于表现为非典型肝损伤的儿童，尤其是神经精神症状或角膜K-F环阳性者，应排查威尔逊病。

家族性低β脂蛋白血症（FHBL）：一种常染色体共显性单基因疾病，由载脂蛋白B（APOB）基因变异引起，表现为血浆总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、APOB水平下降，甘油三酯偏低或下降，但高密度脂蛋白胆固醇不低甚至偏高。美国杂合子FHBL发生率约1:3000～1:1000，患者常有脂肪肝，可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

此外，对于存在不典型表现（如3岁前发病、肝病快速进展、体重正常或营养不良、合并其他器官系统尤其是神经系统受累、生长发育受阻、脾肿大）的患儿，应考虑先天性代谢缺陷导致特殊类型脂肪肝的可能。12岁及以上青少年应使用经过验证的问卷筛查酒精和娱乐性药物使用情况，这些因素可能导致ALT升高或加重肝脂肪变性。

七、治疗与管理：生活方式干预是基石

目前，尚无任何药物被批准用于儿童MASLD的治疗。生活方式改变是儿童MAFLD唯一的预防和治疗策略。美国（AASLD）和亚太（APASL）指南均强调，无论基线BMI如何，生活方式干预联合规律运动都能有效治疗MAFLD并改善整体健康。

饮食干预是核心。应减少高糖（尤其是果糖）、高饱和脂肪/反式脂肪、高胆固醇，以及深加工食品的摄入。我常对家长说的一句话是：让孩子“长高不变粗”——在保证生长发育的前提下，控制体重和腰围增长，让身高追赶上来。具体的饮食建议包括：减少含糖饮料和加工食品的摄入，增加蔬菜、全谷物和优质蛋白的比例，避免睡前加餐。

规律运动同样重要。脂肪肝患者的身体活动水平普遍低于健康对照组，且久坐时间更长。建议儿童每天进行至少60分钟的中等强度有氧运动，减少屏幕时间。无论基线BMI如何，规律运动的生活方式干预都能有效治疗MAFLD并改善整体健康。

对于合并慢性乙型肝炎的脂肪肝患儿，2026年APASL指南建议：所有CHB患者应常规评估MAFLD以及代谢综合征组分；合并CHB和MAFLD的患者应监测肝病和心血管代谢性疾病的进展；生活方式干预适用于伴有可改变代谢共病的CHB患者。值得注意的是，这是APASL指南首次邀请脂肪肝领域专家参与制订，标志着肝病学界对代谢功能障碍及其相关的脂肪性肝病与病毒性肝炎共病管理的重视。

八、肠肝轴：治疗的新靶点

“肠-肝轴”在儿童MASLD发生发展中扮演着重要角色。我们团队在《临床与分子肝病学》等杂志发表的系列研究和综述介绍了肠道菌群及其代谢产物在儿童MASLD中的研究进展。研究发现，肠道菌群失调与胰岛素抵抗、脂肪肝等儿童期代谢异常密切相关。具体来说，肠道菌群通过调节能量代谢、影响肠道通透性、调控炎症反应等多种途径参与MASLD的发病。

在2025年AASLD年会上，我们团队报告的一项研究首次系统阐明了新生儿期过度喂养如何通过重塑肠道菌群（特别是Akkermansia的显著耗竭），进而程序化地加速机体代谢衰老及肝脏病理进程。这一发现为从生命早期干预肠道菌群、预防MASLD和肌少症性肥胖提供了重要的理论基础。靶向“肠-肝轴”，包括益生菌、益生元、粪便菌群移植等策略，可为儿童MASLD的治疗提供新的思路。

九、结语

儿童脂肪性肝病已从一种“良性”的肝脏脂肪堆积，被重新认识为一种与代谢功能障碍密切相关的全身性疾病。从NAFLD到MASLD的命名变迁，反映了我们对这一疾病认知的深化。面对这一“隐形流行”，我们需要家庭、学校、社会的协同努力——从孕期开始关注母亲的代谢健康，从儿童期开始培养健康的生活方式，从临床出发建立规范的筛查、诊断和随访体系。

作为临床医生，我们更应牢记OAFLD的五个字母所承载的临床信息，在每一次诊疗中全面评估、精准干预。特别需要强调的是，儿童MASLD的筛查不应等到出现症状或肝酶增高时才启动，而应在超重/肥胖合并心血管代谢危险因素的儿童中主动进行。对于确诊的患儿，应建立长期干预和随访机制，定期评估肝脏和代谢状况，及时发现并处理并发症。让我们共同努力，为孩子们的健康肝脏和美好未来保驾护航。

专家介绍

范建高 教授

主任医师、二级教授、博士生导师

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任

中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会肝病专业委员会副主任委员

中国药师协会罕见病用药工作委员会副主任委员

中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长

科技创新2030四大慢病重大专项脂肪肝项目首席专家

，，副主编

中国知网前1%高被引学者，爱思维尔中国高被引学者，全球前2%科学家

审稿专家丨上海交通大学医学院附属新华医院 范建高教授