MET水肿全攻略：分级判断、就医指征、居家护理一次性讲清 | 直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：童凡教授、包大包

共性问题科普：

·如何划分水肿轻重等级？居家有哪些简单可操作的判断方法？

·水肿出现哪些信号必须立刻就医？哪些情况可居家观察？

·单侧肢体水肿暗藏哪些风险？能否直接判定为血栓问题？

·水肿病因不明时，为什么不建议患者自行服用利尿剂？

·MET抑制剂水肿什么情况下可用激素？哪些患者严禁使用激素？

·无肾病却出现白蛋白下降，如何打破水肿与低蛋白的恶性循环？

·药物水肿是否会改变肿瘤微环境、直接影响抗肿瘤治疗效果？

·国内多款MET抑制剂不良反应有何差异？

·水肿减量停药后多久能缓解？何时可以恢复标准用药剂量？

·弹力袜、按摩泡脚等居家物理消肿方法，有哪些适用条件与风险？

·水肿患者饮食怎么管控？盐、水、蛋白如何把控，有哪些忌口？

·如何巧用水肿管理卡，养成科学监测、及时反馈的好习惯？

在线答疑解惑：

·MET抑制剂水肿反复复发，能否更换其他药物？

·MET扩增靠血液检测准确率高吗？为何临床优先组织检测？

·二级药物性水肿，利尿剂需要长期吃还是消肿即可停药？

·体弱患者无法穿刺确诊MET扩增，能否直接使用埃万妥单抗？

对于服用MET抑制剂的患者而言，水肿是非常常见、也常被忽视的不良反应之一。轻度水肿虽不影响正常治疗，但若疏于居家监测与科学管理，则会持续进展，不仅严重降低生活质量，一旦发展到重度，还可能迫使患者减量、暂停甚至终止靶向治疗。

为了帮助广大患者科学应对MET抑制剂相关水肿，7月22日，与癌共舞论坛特邀华中科技大学附属协和医院童凡教授，围绕水肿分级判断、用药与饮食禁忌、居家监测技巧、药物差异等患者高频疑问，进行全面、细致的专业解答，为患者安全用药保驾护航。

共性问题科普

问：针对水肿临床上通常是怎么分轻、中、重度？哪些简单方法（比如按压皮肤、看鞋子紧不紧、量腿围）可以供患者用来大致判断自己的水肿严重程度？

童凡教授：水肿是使用MET抑制剂十分常见的不良反应。临床研究中依据CTCAE标准将水肿划分为1至4级，1、2级属于轻中度水肿，3、4级为重度水肿，重度水肿往往需要减量或暂停用药。患者可以结合自身感受居家初步区分水肿等级。

1级水肿程度较轻，仅脚踝、足背出现肿胀，袜子留有勒痕、鞋子轻微发紧，但不会影响行走与日常自理。该阶段以居家观察为主，坚持每1至3个月前往医院复诊，定期完善相关检验检查，排查低蛋白血症、浆膜腔积液等继发问题，防止水肿持续进展。

发展至2级水肿时，肿胀范围可蔓延至小腿甚至大腿，穿鞋袜变得困难，行走时下肢酸胀不适感明显，日常生活受到显著影响。一旦达到2级水肿，建议尽快就医。临床会完善下肢静脉超声、心功能相关检查，区分药物相关性水肿、静脉血栓、心源性或肾源性水肿。下肢血栓引发的水肿多伴随胀痛，活动后痛感加重，与靶向药所致水肿表现存在差异。排除其他诱因后，可启动针对性干预治疗，避免水肿持续加重进入重度阶段，进而被迫停药影响抗肿瘤治疗。

3级及以上属于重度水肿，患者生活难以自理，行动受限，常需要他人照料，严重时还可能诱发心功能衰竭，这类情况需及时住院干预。

患者居家可借助几种简易方式监测水肿情况。优先选择足背、小腿前侧按压判断，这些位置皮下脂肪薄，若按压后出现凹陷且回弹缓慢，多为靶向药导致的凹陷性水肿，通常无明显压痛；而静脉血栓造成的肿胀质地偏硬，不易按压出凹陷，同时伴随按压痛，可借此简单鉴别。也可准备软尺固定测量脚踝、小腿最粗处的周径，每日在同一位置测量，对比数值变化，测量部位保持统一，减少误差。除此之外，定期监测体重，若一周内体重明显上升，或是饮水量不变但尿量显著减少，提示体内水分潴留，需要留意水肿情况。

掌握水肿分级判断方法和居家监测手段，能够帮助大家把握就医时机，尽量避免水肿进展至危重阶段，减少因不良反应中断靶向治疗的风险。

问：出现什么样的水肿是必须马上去医院、不能在家等的信号？哪些情况下可以暂时居家观察、居家管理？

童凡教授：轻度1级水肿属于可以居家管理观察的情况，客观判断标准为双侧肢体周径相差5%-10%，水肿范围局限在足背、脚踝，未向上蔓延至小腿中部、膝关节。患者仅感觉鞋子轻微发紧，行走与日常活动不受限制，可继续维持现有靶向治疗。居家可采取多项措施稳定、减轻水肿：饮食保持低盐清淡，防止水钠潴留加重肿胀；休息与夜间睡眠时垫高下肢，促进血液回流；在专业人员指导下佩戴医用弹力袜，弹力袜不宜过紧，避免影响血液循环诱发血栓；进行四肢全方位适度活动，避免久坐久站。部分患者长时间坐着下棋、打牌，下肢缺少活动，水肿容易加重，建议定时起身活动或抬高下肢。上述为“绿灯”阶段对应的管理方案。

当双侧肢体周径差值达到10%，肉眼能够观察到明显浮肿，皮肤紧绷，行走、做家务、上下楼梯等日常活动受到影响，便进入“黄灯”阶段，需要提高警惕。此种情况仍可继续用药，但建议尽快就医。就诊后需要排查水肿的其他诱因，若确定为药物相关性水肿，医生会开展消肿干预。切记不可自行购买利尿剂服用，不合理用药会带来额外风险。

“红灯”阶段为危重情况，双侧肢体周径差值超过30%，患者行动受限、生活无法自理，需要他人搀扶照料，务必立即就医评估，可先行暂停靶向药物，部分患者需要住院治疗。经过规范处理，水肿回落至绿灯对应的轻度标准时，便可恢复MET抑制剂治疗，部分患者需要下调给药剂量，无需等到水肿完全消退。

掌握水肿对应的绿灯、黄灯、红灯不同阶段以及对应的处理原则，能够帮助大家把握就医时机，尽可能避免因严重不良反应中断抗肿瘤治疗。

问：部分患者会出现上肢或下肢的单侧水肿，需要警惕哪些情况？否意味着存在着血栓风险？

童凡教授：肺癌患者无论单侧上肢或下肢出现水肿，首要排查血栓风险，建议完善四肢深浅静脉超声。相较于MET抑制剂引发的水肿，静脉血栓风险更高，血栓一旦脱落可诱发肺栓塞；同时血栓造成的肿胀常伴随肢体胀痛，活动后疼痛感加重，对生活影响更为显著。

除血栓外，还需要区分其他诱因。肾功能不全引发的水肿大多先从眼睑开始；心源性水肿发病特点与药物性水肿较为接近，同样多见于下肢，若水肿同时伴随活动后胸闷、呼吸困难，则需要警惕心功能异常。

水肿持续加重时，大量组织液渗入皮下会造成血浆白蛋白下降，继而诱发全身多处水肿，出现胸水、腹水、心包积液等多浆膜腔积液。大家可以简单进行区分：MET靶向药物相关积液多表现为双侧胸腔、心包、腹腔同时出现积液；而肿瘤进展引发的胸水，大多为单侧，或是仅出现在肿瘤患侧。不少患者看到报告提示积液便会担心是肿瘤进展，掌握这一鉴别要点，可以减少不必要的恐慌。临床上也常会遇到家属因检查结果产生焦虑，借此机会和大家科普相关知识，帮助大家理性看待检查报告。

问：MET抑制剂相关水肿出现后，为什么不建议患者在病因不清楚时自行使用利尿剂？

童凡教授：在水肿病因尚未明确前，不建议患者自行服用利尿剂，首要风险在于延误诊治、加重原有病情。如果水肿由静脉血栓引发，盲目使用利尿剂会造成血液进一步浓缩，提高血栓加重、血栓脱落诱发肺栓塞的风险，极易错过最佳治疗时机。

若水肿属于心源性水肿，利尿剂虽能暂时减轻肿胀，但无法改善心功能，仅依靠利尿治标不治本，会掩盖心脏基础问题；若是肾源性水肿，单纯利尿会加重肾脏负担，同样需要配合针对性治疗保护肾功能。不同类型利尿剂对电解质影响存在差异，例如呋塞米容易造成低钾，部分药物会同时影响钠、钾平衡。患者自行选购药物、把控服用时长与剂量，很容易诱发电解质紊乱等继发问题。

即便水肿恰好为MET抑制剂相关不良反应，侥幸没有出现电解质异常，自行用药依旧存在隐患。很多患者仅追求快速消肿，忽视排查其他潜在病因，长期拖延可能引发更多并发症。当水肿进展至前文所说的黄灯阶段，建议大家前往医院规范就诊，由医生明确水肿诱因后再开展干预，避免因自行用药造成难以挽回的后果。

问：除了利尿剂，有些患者还会用到激素。请问，在什么情况下医生才会考虑用激素？什么样的患者不适合激素？

童凡教授：针对MET抑制剂引发的水肿，激素并非常规用药，仅在特定情形下酌情选用。当水肿和药物过敏相关，伴随组织液渗出、皮疹、局部皮肤潮红肿痛等过敏表现时，医生可能联合抗组胺药物，并短期使用激素缓解症状。临床优先选择外用局部激素；全身口服、静脉使用激素较少采用，长期全身应用容易诱发库欣综合征等各类不良反应。常规MET靶向药所致单纯水肿，一般不推荐使用激素。

激素绝对不允许患者自行购买口服。肺癌合并糖尿病的人群擅自服用激素，极易造成血糖升高；反复间断自行用药，还会扰乱肾上腺皮质功能轴，诱发骨质疏松。激素存在免疫抑制作用，滥用后会提升真菌感染风险，例如口腔真菌炎症。对比自行服用利尿剂可能出现的低钾、低钠问题，不规范使用激素带来的并发症往往更为严重，需要大家高度警惕。所有激素方案均需由医生全面评估后制定，切勿自主用药。

问：服用MET抑制剂过程中，部分患者会出现尿常规正常、没有肾病综合症，但白蛋白下降，如何打破低白蛋白导致水肿的恶性循环？

童凡教授：水肿与低白蛋白血症之间会形成恶性循环：水肿引发低白蛋白，而白蛋白水平降低又会进一步加重水肿。该情况和肾病综合征存在明显区别，肾病综合征因肾小球通透性升高，白蛋白会通过尿液大量流失；而MET抑制剂相关低白蛋白患者肾小球功能基本正常，尿常规大多无明显蛋白尿，可以以此进行鉴别。

若检查确认无蛋白尿，考虑为药物相关性水肿继发低白蛋白时，可通过补充白蛋白联合利尿治疗，以此打断循环。患者也可口服乳清蛋白，同时前往临床营养科咨询，选用合适的营养制剂。通过多方式综合干预，从源头改善低蛋白状态，破解水肿与低白蛋白互相加重的问题，诊疗过程中也需要持续和肾病相关病因造成的低蛋白血症做好鉴别。

问：MET抑制剂引起全身性组织间液增多、组织间质压力升高，是否也会改变肿瘤局部的微环境？严重水肿除了影响生活质量，是否还可能间接影响抗肿瘤疗效？

童凡教授：MET抑制剂诱发的水肿大多表现为外周四肢水肿以及浆膜腔积液，通常不会直接造成肺部肿瘤病灶局部水肿，肺部水肿仅在严重水肿继发心功能衰竭时才有可能出现。从现有机制与临床证据来看，单纯药物相关水肿直接改变肿瘤原发灶局部微环境的概率较低。

重度水肿会造成四肢局部血流速度减慢，理论上可能影响外周局部药物浓度。但肺癌转移以脊柱、骨盆等躯干部位多见，四肢皮下、肌肉以及长骨转移相对少见，因此水肿对抗肿瘤疗效带来的实际影响有限。并且只要及时规范干预，水肿大多不会进展至足以干扰局部药物浓度的严重程度。建议大家不必过度焦虑，积极处理水肿相关症状、保障生活质量即可。

问：目前临床上MET抑制剂种类较多，不同药物的不良反应谱是否存在差异？

童凡教授：目前国内已上市多款 MET 抑制剂，包括特泊替尼、赛沃替尼、卡马替尼、谷美替尼、克唑替尼。各类药物开展的临床试验方案、给药频次与给药剂量各不相同，给药方案依据各自药代动力学特点制定。不同药品片剂规格存在区别，例如谷美替尼规格选择更丰富，剂量下调时调整更为灵活；部分药物单片片剂剂量更大，减量操作相对受限，各类剂型设计各有优劣。

现有临床数据显示，这五款药物整体水肿发生率差距不大，但不良反应谱各有侧重。赛沃替尼肝功能异常发生率相对更高，水肿风险处于中等水平；谷美替尼、卡马替尼水肿发生率为中等；特泊替尼水肿发生率相对偏高，优势在于肝毒性更低。各类药物均存在自身特点，临床选择需要结合患者个体情况综合判断。对于肝转移多发、合并乙肝、肝脏损伤风险高的患者，医生会优先挑选肝脏安全性更优的药物；高龄、基础心功能不佳的患者，则倾向选择水肿风险更低的方案，平衡不良反应风险。

问：如果因水肿原因导致MET抑制剂减量后，一般多久能看到水肿缓解？多久之后可以恢复标准剂量？

童凡教授：针对MET抑制剂相关水肿的剂量调整有着清晰的处理原则。1级水肿一般持续用药、密切观察；2级水肿可继续服药，同步开展积极对症干预改善症状；一旦进展至3级水肿，则需要立刻暂停用药，配合规范对症处理，等到水肿回落至1级水平后，再下调一个剂量等级重新启动治疗。如果3级水肿严重影响日常活动，甚至合并心功能衰竭等情况，应当第一时间停药干预。

大家需要理清流程逻辑：发生3级水肿时首先停药，等待水肿改善至1级再减量重启用药，并不是直接降低药量继续服药观察水肿是否好转。减量重启治疗的目的，是降低再次出现3级及以上重度不良反应的风险。若患者反复连续2至3次发生3级以上毒性反应，则需要评估永久停药，避免持续不良反应干扰抗肿瘤治疗。

问：针对一些常用的物理居家方法（如弹力袜、按摩、泡脚、热敷等），患者是否可以居家自行操作？可能会存在哪些风险？

童凡教授：发现水肿后，在病因未明确前切勿随意按摩、热敷。若水肿由静脉血栓引发，按摩挤压血管、热敷加速血流，均可能造成血栓脱落，诱发可危及生命的肺栓塞，水肿同时伴随疼痛时更要格外警惕。

只有完善检查排除血栓之后，才可适度温水泡脚，水温不宜过高，略高于体温即可，帮助促进循环、促进水肿吸收。正因存在安全隐患，门诊中不会轻易推荐热敷、按摩，避免患者忽略 “先排除血栓” 这一前提而自行操作。弹力袜需在专业指导下规范选用，防止压力不当引发循环问题。

问：针对水肿，患者的日常饮食该如何管控？盐、水、蛋白分别怎么把握，哪些食物会让水肿更重、需要忌口？针对一些有心脏或肾脏基础病的老年患者，在饮食和护理上要额外注意什么？

童凡教授：出现水肿后首先严格控制盐分摄入，保持饮食清淡。重油、重盐、重辣食物以及各类含盐调味品含有大量钠，会促使水分潴留于皮下组织或浆膜腔，加重水肿。管控钠盐不能只控制烹饪食盐，还要留意各类调味辅料中隐藏的钠元素。日常可适当辅以食疗，例如冬瓜汤等有助于利尿消肿，相较药物安全性更高，可配合日常调理。

合并心脏、肾脏基础疾病的老年患者饮食与护理需额外谨慎，需结合专科医生意见统一规划饮水量、蛋白质摄入量，个体化调整方案。

问：怎么运用“水肿管理卡”这类工具去养成主动记录及时反馈的良好习惯？

童凡教授：水肿管理卡是实用的居家监测工具，可记录服药时间、基础体重，定点测量肢体周径，上肢选择上臂，下肢测量小腿中段最粗处与脚踝。建议每3至5天或每周开展监测，观察皮肤有无凹陷、发亮、红肿，同步记录抬高肢体、调整饮食、穿戴弹力袜等干预措施。

有水肿病史、曾使用利尿剂的患者复诊时携带管理卡，便于医生直观掌握居家水肿变化。患者往往难以清晰复述一段时间内的症状波动，管理卡可完整呈现体重、肢体周径变化，以及各项干预手段的效果，帮助医生精准评估水肿等级，判断是否需要调整治疗方案。

在线答疑解惑

问：服用MET抑制剂过程中出现水肿，停药号水肿即可消失，但是再服用后又出现水肿，反复出现，如果换成其他MET抑制剂是否有可能避免此类情况？

童凡教授：此前介绍的五款MET抑制剂均存在水肿不良反应，只是各类药物水肿发生概率有所差异。若服药后反复水肿，但水肿程度维持在1-2级，经过对症处理能够有效控制，一般不建议直接换药。只有水肿进展至重度，出现心衰、多浆膜腔积液、呼吸困难等严重情况，或是减量之后依旧无法控制水肿时，医生才会评估更换其他MET抑制剂。临床常规处理顺序优先调整用药剂量，换药属于后续备选方案。

问：MET扩增是否可以通过血液检测出来？检出的概率有多高？

童凡教授：MET扩增检测的金标准为组织标本FISH（荧光原位杂交）检测，该项检测需要组织或细胞学标本中存在不少于100至200个肿瘤细胞，以此判定扩增水平。血液ctDNA无法开展FISH检测，只能依靠二代测序手段评估MET基因拷贝数。

基因突变是基因序列位点出现异常，识别相对简单；扩增代表基因拷贝数量增多，判定需要充足的ctDNA样本。只有肿瘤负荷较高、外周血ctDNA丰度足够时，才有可能准确检出MET扩增。血液二代测序检测MET扩增阳性率偏低、漏诊风险很高，临床检出准确比例有时不足10%。

临床曾接诊一名多发胸膜转移、多线治疗耐药患者，外周血ctDNA检测未见MET扩增，但胸膜病灶活检组织行FISH检测提示MET拷贝数达到12，证实存在扩增。血液检测创伤小，但阴性结果并不能排除扩增，很可能错失靶向治疗机会。因此MET扩增优先推荐组织标本进行FISH检测；若条件有限，也可采用免疫组化评估蛋白过表达作为参考，不首选外周血ctDNA检测。

问：目前出现二级药物性水肿，请问利尿剂是一直连续吃，还是待消肿之后就可以停药？

童凡教授：水肿消退后即可停用利尿剂，利尿剂不可长期持续服用，不能用于水肿预防。长期使用容易引发电解质紊乱，还可能造成肾功能损伤。治疗目标并非让水肿完全彻底消失，而是将水肿控制至不影响日常活动、保障生活质量的水平。临床多采用间断给药方案，当水肿回落至1级标准，便可考虑停药。若持续用药后水肿依旧无法改善至1级，需要更换利尿剂种类。服药期间建议每半个月至一个月复查电解质，及时监测用药安全性。

问：MET扩增耐药后，患者体弱无法穿刺，血液检测的准确性有限，是否可以直接使用埃万妥单抗？

童凡教授：EGFR靶向药耐药后，埃万妥单抗不推荐单药应用，标准方案为埃万妥单抗联合化疗，现阶段尚无单药使用的循证依据。若患者身体状况无法耐受联合方案，可以考虑ADC类药物。已有临床研究证实，ADC药物单药用于EGFR靶向耐药人群具备疗效，因此单药治疗优先选择ADC药物，而非埃万妥单抗。

结束语

在直播最后，童凡教授总结道：做好药物不良反应管理，可以保障患者持续规律服药，减少停药对抗肿瘤疗效带来的影响。借助类似“水肿管理卡”这种实用的工具，既可以方便患者居家监测，也便于医生在有限的门诊时间内，直观掌握患者居家服药期间不良反应变化，期待未来可以拓展更多类型的管理记录卡，覆盖皮疹、饮食管理等更多维度，帮助医患高效沟通。

童凡 教授

华中科技大学附属协和医院

副主任医师、肿瘤学博士

中国抗癌协会小细胞肺癌专业委员会 委员

中国抗癌协会科普专业委员会 委员

湖北省临床肿瘤学会健康教育专家委员会 常务委员

湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会 常务委员

湖北省临床肿瘤学会罕见靶点诊疗专家委员会 常务委员

湖北省女医师协会精准医疗专业委员会 常委兼秘书

湖北省医师协会肿瘤医师分会 秘书

荣获湖北省科技进步奖二等奖1项

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