心肺共管，协同创新：上海市第一人民医院慢阻肺病心肺风险管理路径的探索与实践

*仅供医学专业人士阅读参考

上海市第一人民医院通过数字化工具、多学科协作与联动，初步构建起覆盖慢阻肺病高危人群筛查、多学科协作、院内管理与长期随访的全链条管理体系。

慢阻肺与心血管疾病关系密切，从病理生理机制来看，心肺疾病往往互为因果、相互加重 [1-3]。因此，“心肺共管”正逐渐成为当下慢病管理的重要议题之一。在这一背景下，上海市第一人民医院呼吸科张旻教授与心内科杨文艺教授携手，致力于打破心内科与呼吸与危重症医学科（以下简称呼吸科）之间的学科壁垒，提出心肺共管不应仅停留在会诊层面，而应构建从院内筛查、多学科诊疗协同到长期随访管理的慢阻肺病创新防治体系。

从“单病诊疗”到“心肺共管”：为何需要路径重塑？

张旻教授

慢阻肺病是全球第三大死亡原因[4]，在我国也是仅次于缺血性心脏病和脑卒中的第三位致死病因[5]。

我国慢阻肺病患者人数庞大，约有1亿人[6]，且慢阻肺病患者每年发生0.5~3.5次急性加重，而急性加重正是患者的首位死亡因素[7]。与此同时，慢阻肺病与心血管疾病还共享多种危险因素，如年龄增长、吸烟、空气污染、代谢异常和慢性炎症状态等。当慢阻肺病急性加重后，患者发生心肌梗死、心力衰竭等心血管事件的风险增加。因此，对于呼吸科医生而言，不仅要关注患者的症状、气道炎症、肺功能下降和急性加重风险，也要重视其潜在的心血管损害，尤其是在高龄、吸烟史明确、合并高血压、冠心病或心衰风险因素的患者中，更应提高警惕，树立“心肺共管”的意识，尽早识别和干预心肺共病状态。

杨文艺教授

慢阻肺病与心血管疾病在临床表现上存在大量重叠，尤其是气短、胸闷、活动耐量下降、乏力等症状。在既往心内科临床实践中，这些表现往往容易被单纯归因于心脏问题，从而导致慢阻肺病漏诊或延迟识别。此外，慢阻肺病急性加重后，患者不仅短期内心血管事件风险增加，死亡风险也会相应升高。因此，对于心内科医生来说，不能仅关注血压、心率、心功能等传统指标，也应将慢阻肺病纳入整体评估框架中。

为了促进更多的心肺共病患者早诊早治，上海市第一人民医院心内科开启了心肺共管的路径探索，希望通过多学科协作将管理真正落到临床实践中。这一探索不仅体现了从单病种管理向共病整合管理的理念升级，也为心肺共病患者提供了早筛查、早诊断、规范治疗和长期获益的可能。

院内数字化关口前移：以“肺功能弹窗”推动慢阻肺病早筛早诊

肺功能检查是诊断慢阻肺病的重要手段，也是实现规范化管理的前提。然而该项检查长期集中于呼吸专科，在心内科等非呼吸科室的开展率仍相对不足。如何在非呼吸科场景下及时识别慢阻肺病高风险患者，已成为慢阻肺病早筛早诊亟需突破的关键环节。

针对这一痛点，上海市第一人民医院呼吸科依托医院信息系统，探索建立“全院肺功能弹窗”机制，将慢阻肺病筛查关口前移。其核心思路在于：借助数字化工具，在门诊与住院病历中自动识别与慢阻肺病风险相关的关键词和病史信息，如“胸闷”“气促”“呼吸困难”以及既往史中的“慢阻肺病”等，当系统捕捉到上述信号时，自动向临床医师弹出提示，提醒其进一步评估并开具肺功能检查。通过这一数字化手段，肺功能检查从“想到才开”变为“有线索即提醒”。杨文艺教授指出，依托于肺功能的弹窗提示，部分慢性气道疾病如慢阻肺病得以在心内科诊疗场景中被首次识别和诊断，并通过呼吸科与心内科的积极合作，有效实现了共病的早诊断和早治疗。

该实践与《优化肺功能检查多学科临床路径与管理模式专家共识》中提出的理念高度契合，即通过电子信息系统自动识别病历关键词并给予提示，帮助临床医师加强对肺功能异常高风险人群的识别能力[8]。

图：上海市第一人民医院“肺功能弹窗”演示

常态化MDT与国际交流：打造多学科心肺共管闭环，实现诊疗理念与前沿同步

如果说数字化弹窗解决的是“能否及时想到慢阻肺病”的问题，那么多学科协作机制回答的则是“识别之后如何快速、规范地管起来”的关键命题。

围绕这一目标，上海市第一人民医院建立了心内科与呼吸科之间的常态化多学科团队（MDT）协作。在心内科病房中发现疑似慢阻肺病患者，医院为其搭建了从肺功能检查、明确诊断，到心内科与呼吸科共同评估、制定治疗方案并实施长期管理的全流程闭环。同时，心内科与呼吸科医师在相同门诊时段组成“医师组对子”，依托医院的高效转诊平台，对心内科门诊中发现的疑似患者即时开展肺功能检查，呼吸医师则进行相应的诊断与评估、治疗与管理，实现慢阻肺病患者全流程的规范管理。

图：上海市第一人民医院呼吸-心内院内MDT交流

在院内MDT机制不断成熟的基础上，上海市第一人民医院积极借助高层次学术交流的平台，为心肺共病管理引入更广阔的国际视野。自2025年起，医院聚焦“慢阻肺病患者的心血管风险”等前沿议题，举办了多场学术会议，曾邀请全球心肺工作组主席Chris Gale教授等国际权威专家到上海市第一人民医院心内科与呼吸科进行参访及学术交流，共同探讨慢阻肺病患者心肺风险的识别与管理策略。通过不断地交流与共建，不仅持续打破学科壁垒，推动心内科与呼吸科在临床实践中深度对话与协作，也为不同专科医生搭建了理念融合的平台，促进呼吸-心内医师在疾病认知和管理目标层面形成更加统一的共识。

图：全球心肺风险工作组主席Chris Gale教授到上海市第一人民医院呼吸及心内科进行参访与学术交流

科研反哺临床：从PRECEDE研究深化对心肺共病的认识

将“心肺共管”理念付诸实践，离不开高级别循证医学证据的支持。PRECEDE研究是由葛均波院士、王辰院士联合牵头开展的多中心、前瞻性、干预性研究，旨在描述三种CVD（心衰、房颤、冠心病）患者中慢阻肺病的患病率、未诊断率及患者特征；通过加强呼吸和心内科间合作路径的建立，描述心肺联合管理实施对CVD合并慢阻肺病患者临床结局的影响。

作为PRECEDE研究的重要参研中心之一，上海市第一人民医院依托心内科与呼吸科协作，共同开展院内队列入组与随访工作。随着研究持续推进，两科室在协作过程中进一步形成了更紧密的心肺共管机制，也为心肺共病患者的早期识别、协同干预和长期管理积累了更多实践经验。这种由科研带动临床、再推动管理流程不断完善的过程，正成为心肺共管模式持续优化的重要动力。

图：上海市第一人民医院PRECEDE研究启动会

从院内规范走向区域协同：以政策为牵引，延伸心肺共管服务半径

近年来，国家层面持续强化慢病“防、治、管”整体协同发展。2024年9月13日，国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局联合发布《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》，正式将慢阻肺病患者健康服务纳入国家基本公共卫生服务项目[9]。这一政策标志着慢阻肺病成为继高血压、2型糖尿病之后，第三个被纳入国家基本公卫服务的慢性病。同时也意味着慢阻肺病成为基层全科医生都需掌握诊疗的常见病。

在基本公共卫生服务中增加慢阻肺病患者健康管理的同时，国家同期印发《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》[10]，进一步明确了基层医疗卫生机构的具体职责。根据该规范，基层医疗卫生机构将为辖区内35岁及以上常住居民中的慢阻肺病患者建立健康档案，每年提供至少4次随访及1次健康检查，具备条件的机构还将提供1次肺功能检测。对于病情加重的患者，基层机构应及时建议并协助转诊至上级医院。由此，慢阻肺病公共卫生工作提升到新的历史高度。

这些顶层设计与“心肺共管”理念形成了呼应：一方面，慢阻肺病在基层的早筛、建档和规范管理，有助于从源头上减少患者的心肺不良事件；另一方面，分级诊疗和转诊机制的建立，也为各级医院间的协同提供了制度保障。

上海市第一人民医院积极响应国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗政策号召，通过“虹口－市一”医联体建设，推动专家资源下沉，与社区形成上下联动。医院已与8家社区卫生服务中心“结对”，组建心内科、呼吸科专家与社区全科医师固定 “诊疗搭档”，定期联合开展社区义诊、高危人群心肺慢病免费筛查；同时，通过专家定期下沉带教和社区医师上挂培训，逐步提升基层全科医生对心肺疾病的早期识别与规范化管理能力，让居民在“家门口”就能享受到同质化的医疗服务。此外，医院还建立了慢病患者长效随访管理机制，联合社区医师持续跟踪监测患者病情、用药与康复情况。

图：上海市第一人民医院定期开展社区义诊和心肺慢病免费筛查

小结

上海市第一人民医院张旻教授、杨文艺教授团队打造的心肺共管新模式，已形成一套完整可落地的“心肺共管”防治体系：通过院内数字化早筛、常态化MDT、高级别循证研究参与以及区域医联体联动，全面覆盖高危筛查、多学科联合诊治、院内规范管理、基层长期随访。这一模式不仅将“心肺共管”理念深植于临床实践，更是对健康中国慢性病协同管理、分级诊疗制度的积极响应，为我国各级医疗机构开展心血管与呼吸慢病一体化管理提供成熟实践参考。

专家简介

张旻教授

• 上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任 主任医师
  

• 上海交通大学医学院教授、博士生导师
  

• 中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长
  

• 中国医师协会呼吸医师分会委员
  

• 中国中西医结合学会呼吸病专业委员会常委
  

• 全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员
  

• 世界卫生组织（WHO）慢性呼吸道疾病哮喘指南专家组成员
  

• 美国胸科协会-欧洲呼吸协会（ATS-ERS）重度哮喘指南专家组成员
  

• 国家慢性呼吸疾病医疗专业委员会第一届学术委员会常委
  

• 中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会常务委员，哮喘学组副组长
  

• 上海市医学会内科分会副主任委员
  

• 上海市医师协会呼吸医师分会副会长

专家简介

杨文艺教授

• 上海交通大学研究员
  

• 上海交通大学、南京医科大学和上海理工大学博士生导师
  

• 上海市第一人民医院心血管临床医学中心副主任、冠心病与结构性心脏病科主任
  

• 比利时鲁汶大学博士
  

• 入选上海浦江人才计划、国家卫生健康委冠心病介入诊疗技术培训导师
  

• 欧洲心脏病学会fellow（FESC）
  

• 全国医药技术市场协会心衰防治专业委员会和中国医药信息学理事会心力衰竭学术委员会副主任委员
  

• 《医师论坛报》心血管编委会执行主编
  

• 上海研究型医院学会心血管研究专委会副主任委员

参考文献：

[1]Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risk of cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Aug;3(8):631-9.

[2]Nordon C, Simons SO, Marshall J, et al. Salosensaari A, Santos AC, Vogelmeier CF, Rhodes K. The sustained increase of cardiovascular risk following COPD exacerbations: meta-analyses of the EXACOS-CV studies. ERJ Open Res. 2025 Jun 16;11(3):01091-2024.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(12):1180-1191.

[4]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)?srch_tag=grbgcy4fchkukbqz7z5fb4y5z4lt4too.

[5]Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1145-1158.

[6]China Pulmonary Health Study Group. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131): 1706- 1717.

[7]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版). 国际呼吸杂志，2023，43(02):132-149.

[8]中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作组,中华医学会呼吸病学分会,中国老年医学会呼吸分会肺功能学组.优化肺功能检查多学科临床路径与管理模式专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2026,49(4)385-395.

[9]https://www.nhc.gov.cn/jws/c100073/202409/3d79246ab59a4cd9a58ad155c9d87bb6.shtml.

[10]https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202409/content_6974437.htm.

本文审稿专家：张旻教授、杨文艺教授

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