低密度脂蛋白要不要吃药？别忘了看看您的肾

当我们拿到血脂检测报告，看到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）那一栏亮起红色箭头时，很多人的第一反应是："是不是该吃降脂药了？”，然而，是否应启动降脂药物治疗，并非仅仅看低密度脂蛋白胆固醇的数值高低，还需看您有无心脑血管疾病（已确诊的冠心病、脑梗、外周动脉疾病），对于尚无心脑血管疾病者，还要综合评估其整体心血管风险。

在这个评估体系中，肾脏的健康状况——包括肾功能和有无蛋白尿——是一个经常被忽视、却又至关重要的决定因素。

一

降脂治疗不是"一刀切"

根据《中国血脂管理指南》，医生在决定是否应给予降脂药物治疗时，要了解患者有无心脑血管疾病（已确诊的冠心病、脑梗、外周动脉疾病），对于无心脑血管疾病者，要对患者进行心血管风险分层。不同风险等级的人群，低密度脂蛋白胆固醇的理想水平截然不同：低危人群的目标是低于 3.4 mmol/L，中危和高危人群需低于 2.6 mmol/L，而极高危人群则需要降至 1.8 mmol/L 以下。如果慢性肾脏病患者已合并心脑血管疾病，则应把低密度脂蛋白降至 1.4mmol/L 以下。也就是说，同样的低密度脂蛋白胆固醇数值，对于不同风险等级的人，意义完全不同，对一个人来说可能不需要用药，对另一个人可能已经需要积极干预。

那么，肾脏状况是如何影响这个风险分层的呢？

二

慢性肾脏病

被低估的心血管"加速器"

慢性肾脏病并不仅仅是一个肾脏的问题。大量研究表明，慢性肾脏病患者发生心肌梗死、脑卒中等心血管事件的风险显著高于普通人群，心血管疾病才是慢性肾脏病患者最常见的死亡原因！

根据指南，慢性肾脏病1期和2期（即肾功能轻度下降，肾小球滤过率≥ 60 ml/min/1.73m²）的患者，即使没有其他心血管危险因素，也已至少被归为心血管的“高危人群”，低密度脂蛋白的理想值为低于 2.6 mmol/L，确诊慢性肾脏病后建议启动他汀类药物治疗。而慢性肾脏病3期和4期（肾小球滤过率为15~59 ml/min/1.73m²，即肾功能中、重度下降）的患者，即使没有其他心血管危险因素，也被直接归为“极高危”人群，低密度脂蛋白需降至 1.8 mmol/L 以下，治疗上通常需要足量他汀，必要时还需联合其他降脂药物。

三

蛋白尿

肾脏发出的"无声警报"

除了肾功能以外，蛋白尿也是评估心血管风险的重要指标。正常情况下，肾脏的滤过屏障会阻止蛋白质漏出到尿液中。当出现白蛋白尿蛋白时（尿白蛋白/肌酐比值 ≥ 30 mg/g），意味着肾脏的微血管已经受到损伤。

蛋白尿不仅是肾脏损伤的标志，更是全身血管内皮功能障碍的一个"窗口"。研究发现，即使在肾功能尚属正常的情况下，仅仅存在蛋白尿，就会大大增加发送心血管事件的风险。因此，在血脂管理指南中，蛋白尿被列为心血管危险分层中的重要考量因素——合并蛋白尿的患者，其风险等级往往需要上调。

四

血脂管理

肾脏评估改变了什么？

简单来说，肾脏评估可以改变降脂治疗的两个关键决策：

第一，是否需要用降脂药

一位低密度脂蛋白轻度升高的中年人，如果肾功能和尿蛋白完全正常，可能只需通过饮食和运动调整，但如果同时存在慢性肾脏病或蛋白尿，那么他就属于高危或极高危人群，即使低密度脂蛋白胆固醇只是轻度升高，甚至还在正常值范围内，也应当启动药物治疗。

第二，低密度脂蛋白降到多低

肾脏病越严重，低密度脂蛋白的控制目标就应越严格。大型临床试验已经证实，他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂能够显著降低慢性肾脏病患者的心血管事件发生率。

总之，慢性肾脏病（无论 1～5 期），均为心血管高危/极高危分层。

当我们拿到血脂报告时，不要只盯着低密度脂蛋白化验值后面有无箭头，而是应同时关注肾功能指标（肾小球滤过率）和尿微量白蛋白尿。如果您已经被诊断为慢性肾脏病（微量白蛋白尿，伴或不伴有肾小球滤过率下降），请务必告知您的医生，因为这些信息可能会完全改变您的降脂治疗方案。

保护心脏，从关注肾脏开始。

本文转载自「护肾小常识」，作者：叶志斌。文章旨在进行专业学术交流与知识分享，版权归原作者所有。

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