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龙岩的小林，19岁，大一学生。父母在他十岁时就为他投保了一份医疗险，一直按时续保。2025年5月，小林在学校体检中查出心脏杂音，进一步彩超检查发现“先天性主动脉瓣二叶畸形伴重度关闭不全”，需进行主动脉瓣机械瓣置换术，总费用约20万元。手术后，父母向保险公司申请理赔。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“主动脉瓣二叶畸形属于先天性疾病，根据保险合同约定，因先天性疾病发生的医疗费用不属于保险责任范围。”
保险公司：以“先天性二叶瓣畸形系先天性疾病”为由拒赔
小林的父亲怎么也想不通，孩子从出生到上大学从没进过医院，怎么突然就冒出来一个“先天性”疾病？保险公司理赔员在电话中称：“先天性二叶瓣畸形就是出生时就有的结构异常，不管什么时候发现都算先天性的，合同写得明明白白，这种情况一万个赔不了一个。”20万的医疗费是普通工薪家庭好几年的积蓄，小林父母焦急万分，经病友家属群推荐找到了泽良律师。
从医学定性争议与免责条款告知义务双线突破
泽良律师接案后明确告知：主动脉瓣二叶畸形究竟是否属于“先天性疾病”，在国际疾病分类中存在争议——部分医学观点认为它是一种发育性异常而非严格意义上的“疾病”。但更重要的是，即使假设该条款成立，保险公司也必须证明对该免责条款已向投保人进行了明确说明。律师列出证据清单：①医疗险保单及先天性疾病免责条款原文；②投保时的纸质投保单扫描件，核查免责条款的展示方式；③心脏彩超报告及主动脉瓣二叶畸形诊断证明；④手术记录及费用清单；⑤心血管外科学教科书关于二叶瓣畸形分类及成因的描述；⑥投保以来连续十年按时缴费的完整记录。
法庭交锋与证据链闭环
2025年11月，泽良律师代理小林向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持“二叶瓣畸形是典型的先天性疾病，免责条款有效”。律师在代理意见中指出：先天性二叶瓣畸形在医学上存在“发育异常”与“先天性疾病”的概念之争，保险公司所援引的免责条款本身存在表述模糊的问题——“先天性疾病”具体涵盖哪些病种、何种标准判断，合同均未明确。依据《保险法》第十七条，此类重大利害关系条款须向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明，保险公司未能举证。泽良律师团队长期深耕龙岩地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。
判决结果：先天性疾病免责条款因提示说明不足不生效
当地法院经审理后认定，“先天性疾病免责”条款属于与投保人有重大利害关系的免责格式条款，保险公司未能提供充分证据证明投保时就该条款的具体含义及适用范围向投保人作出了明确说明。判决给付医疗保险金20万元。小林父亲拿到判决书后动情地说：“孩子这条命是医生给的，这个公道是泽良律师讨回来的。”
泽良（龙岩）律师事务所
龙岩市新罗区华莲路金融中心A1栋6层
咨询热线：0592-5973521
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