陕西
姚某系信阳市罗山县环卫工人，用人单位为其投保了某公司团体意外伤害险。2024年2月，姚某下班途中摔伤致肱骨骨折，首次手术费用保险公司正常理赔。2025年8月，姚某遵医嘱二次住院取出钢板，产生医疗费5765.8元及住院津贴，向保险公司申请理赔时，对方以合同“事故超180日医疗费不予赔付”格式条款拒赔。
姚某收入微薄，无力聘请律师，向罗山县法律援助中心申请援助，中心指派河南书涵律师事务所彭倩律师承办本案。彭律师接受指派后，及时会见当事人，并固定完整证据链：收集两次住院病历、缴费票据、首次理赔记录、环卫公司投保证言，证实取钢板是骨折治疗必经流程，两次手术源于同一场意外事故。庭审时直击条款效力核心：保险公司投保全程未对“180日限制条款”加粗提示、未书面释明法律后果，违反《中华人民共和国保险法》免责条款提示说明义务，该限制条款应属无效。且条款单方面减轻保险公司责任、加重伤者负担，属于不公平格式条款。代理意见充分阐明骨折愈合客观无法在180日内完成二次手术，后续治疗与摔伤存在唯一因果关系，保险公司拒赔无法律依据。
最终保险公司同意调解，并于调解书送达两日内，一次性赔付原告医疗费、住院津贴共计4000元，当事人权益快速兑现。（通讯员：陶蓉）
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