天津
作者：seacat
免疫检查点抑制剂（ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重大突破。与传统化疗直接杀伤癌细胞不同，免疫治疗通过"唤醒"人体自身的免疫系统来识别和攻击肿瘤。
这种机制让它对多种癌症展现出持久而显著的疗效，但这也意味着——当免疫系统被过度激活时，它可能误伤正常的组织和器官，引发一系列副作用，医学上称为"免疫相关不良事件"（irAEs）。
好消息是，大多数免疫治疗的副作用是可防、可控、可逆的。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南》2023版及2026年更新版，为医生提供了系统的管理方案。
而作为患者，了解这些副作用的表现、学会自我监测、知道何时该联系医生，是安全完成治疗的重要保障。
图片来源：包图网
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了解ICIs副作用规律
不必恐慌，但需警惕
首先，患者需要建立一个基本认知：免疫治疗的副作用可以发生在身体的几乎任何部位，包括皮肤、消化道、肝脏、肺、内分泌腺体、心脏、眼睛和神经系统。
不同副作用的发生率差异很大——皮肤反应和甲状腺异常最为常见，心脏和神经系统毒性则相对罕见但可能更为严重。
从时间上看，副作用的出现没有固定规律。
皮肤反应往往在首次用药后几天到几周内就出现；消化道症状多在治疗开始后1-2个月出现；内分泌毒性如甲状腺功能异常通常在6-12周发生；而某些副作用，如垂体炎，甚至可能在治疗结束后数月才显现。因此，整个治疗期间乃至治疗结束后的一段时间内，都需要保持警觉。
2026版指南特别强调了一个核心原则：早期识别、及时报告。很多严重副作用的恶化，往往源于患者"觉得不严重"而延迟就医。任何新出现的症状，无论大小，都值得告知您的主治医生。
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患者如何识别与应对ICIs常见副作用？
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皮肤反应：
最常见的"信号灯"
约30-40%的接受免疫治疗患者会出现不同程度的皮肤问题，这是最常见的副作用类型。表现形式包括皮疹、红斑、瘙痒、皮肤干燥脱屑，少数人可能出现白癜风样改变或口腔黏膜炎。
患者该怎么做？
轻度皮疹通常不需要停止免疫治疗。保持皮肤清洁湿润、避免日晒、穿宽松棉质衣物即可缓解瘙痒。可以使用医生处方的润肤霜或弱效激素药膏。
2026版指南的一个重要更新是：2级皮疹在医生评估后可以继续免疫治疗，患者不必因出现皮疹就恐慌停药。但如果皮肤出现水疱、大疱，或伴有高热，则需要立即就医。
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消化道毒性：
从"拉肚子"到"吞咽痛"
2026版指南将以往的"胃肠毒性"更名为"消化道毒性"，并拆分为上消化道（食管炎、胃炎、十二指肠炎）和下消化道（腹泻、结肠炎）分别管理。下消化道症状更为常见，表现为腹泻、腹痛、便血；上消化道症状则包括吞咽疼痛、烧心、恶心呕吐。
患者该怎么做？
记录每日大便次数和性状非常重要，就诊时这些信息对医生判断严重程度极有帮助。轻度腹泻可通过口服补液盐和清淡饮食（如香蕉、米饭、苹果泥、吐司）缓解，同时避免高纤维、油腻和乳制品。
2026版放宽了1-2级消化道毒性恢复后的治疗重启条件。但如果腹泻每天超过6次、持续2天不缓解、或大便带血，必须立即就医。
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肝脏毒性：
沉默的"隐形杀手"
肝脏毒性最危险的地方在于——早期往往没有明显症状。患者可能仅感到轻微乏力或食欲下降，容易被误认为是治疗后的正常疲劳。真正发现它，主要靠每次治疗前的血液检查（肝功能）。
患者该怎么做？
每次免疫治疗前抽血查肝功能是必须的监测手段。患者应避免饮酒，谨慎使用可能伤肝的药物。如果出现皮肤或眼白发黄（黄疸）、尿色如浓茶、右上腹持续疼痛，要立即就医。
2026版将3级肝脏毒性细化为肝细胞损伤型、胆管炎型与混合型，其中胆管炎型和混合型建议永久停药并加用熊去氧胆酸。
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肺毒性：
最需要警惕的"呼吸危机"
免疫性肺炎发生率约3-5%，不算高，但一旦发生可能迅速进展，是最需要患者警惕的毒性之一。主要表现为干咳、活动后气短、胸闷，可伴有低热。
患者该怎么做？
2026版强调，1级肺毒性首先需要排除感染，不常规使用激素，而是建议2-4周内复查胸部CT密切随访。患者切忌自行服用止咳药掩盖症状。家中可备指夹式血氧仪，如果静息状态下也感到明显气短，或血氧饱和度低于93%，必须立即就医。
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内分泌毒性：
容易被忽视的"慢性疲劳"
内分泌毒性起病隐匿，症状不典型。甲状腺功能紊乱最为常见，可能先出现甲亢期（心慌、手抖、多汗、消瘦），随后转入甲减期（怕冷、浮肿、便秘、嗜睡）。垂体功能减退和肾上腺功能不全则更为严重，表现为严重乏力、持续性头痛、视力下降、低血压等。
患者该怎么做？
甲状腺功能检查是每次治疗前的常规项目。甲减是最常见的内分泌毒性，通常需要终身服用左甲状腺素替代治疗，但这不影响生活质量。
如果出现严重头痛伴视力变化、持续恶心呕吐、极度虚弱伴晕厥，提示可能存在垂体或肾上腺危象，必须急诊处理。
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心脏毒性：
罕见但致命的"电风暴"
心脏毒性发生率仅1-2%，但致死率高。可表现为心悸、胸痛、活动耐力下降、心律不齐，严重时可发展为心力衰竭或心源性休克。
2026版明确将原发或合并胸腺瘤患者列为不推荐使用免疫治疗的人群，因为这类患者发生严重心脏毒性的风险极高。
患者该怎么做？
治疗前务必如实告知医生是否有心脏病史或胸腺瘤病史。治疗期间定期监测心电图和心肌酶。出现持续胸痛、心跳过快或过慢、严重呼吸困难时，应立即急诊。2026版要求重症心肌炎尽早使用甲泼尼龙冲击治疗，24小时无效可联合更强效的免疫干预药物。
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眼毒性：
2026版大幅扩展的新内容
2026版指南显著丰富了眼毒性的内容，新增了对巩膜外层炎、角膜炎、黄斑病变、视神经炎等多种病变的管理。患者可能出现视物模糊、眼红眼痛、畏光流泪、飞蚊症增多或视野缺损。
患者该怎么做？
任何视力变化都不应被当作"年纪大了正常"而忽视。眼红眼痛时避免揉眼，不要自行使用非处方眼药水。葡萄膜炎通常需要眼科专科会诊和局部激素治疗。视力突然下降、严重眼痛伴头痛、双眼复视等情况需立即就医。
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神经系统毒性：
从"手脚麻"到"意识模糊"
神经系统毒性涵盖范围广泛。周围神经病变表现为手脚麻木、刺痛，呈手套-袜套样分布；重症肌无力表现为肌无力、眼睑下垂、吞咽困难；更严重的中枢神经系统受累可出现意识模糊、精神症状甚至癫痫发作。
患者该怎么做？
手脚麻木时要注意防烫伤、防跌倒，穿防滑鞋，保持夜间通道照明。出现肌无力或吞咽困难时调整饮食为软食或半流质。记录症状出现的时间和变化趋势有助于医生判断。
如果出现呼吸困难、意识障碍、癫痫发作或肢体无力进行性加重，需紧急就医。
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细胞因子释放综合征（CRS）：
2026版新增章节
CRS是2026版新增的独立章节，指免疫系统被过度激活后大量细胞因子释放入血引发的全身炎症反应。虽然传统PD-1/PD-L1抑制剂中相对少见，但在双特异性抗体、CAR-T等新型免疫治疗中需高度警惕。
患者该怎么做？
接受新型免疫治疗后1-2周内密切监测体温。CRS的典型表现是高热、寒战、低血压、呼吸困难。医生会首先排除感染，然后根据严重程度给予糖皮质激素、抗IL-6治疗等。
出现高热不退伴寒战、头晕站立不稳、呼吸急促或皮肤瘀点瘀斑时，需立即就医。
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2026版的重要更新：对患者意味着什么
相比2023版，2026版指南有以下几个对患者直接影响较大的变化：
第一，治疗重启条件放宽。对于皮肤、消化道和胰腺毒性，在症状完全控制后恢复免疫治疗的门槛有所降低，这意味着更多患者有机会继续从免疫治疗中获益。
第二，引入"糖皮质激素敏感/抵抗"概念。这帮助医生更精准地判断哪些患者对激素治疗反应好，哪些需要升级至JAK抑制剂等更强效药物。对患者而言，这意味着副作用管理更加个体化。
第三，新增CRS独立章节和眼毒性扩展内容。反映了新型免疫治疗药物不断进入临床的现实，提醒患者在接受不同种类免疫治疗时关注不同的风险谱。
第四，特殊人群筛查更严格。胸腺瘤患者被明确列为不推荐人群，这强调了治疗前充分评估和如实告知病史的重要性。
患者的自我管理：记住这几条"黄金法则"
- 记症状日记。每天简单记录体温、大便情况、皮肤变化、精神状态等，就诊时带给医生。这比模糊描述"最近有点不舒服"有用得多。
- 任何新症状都报告。 不要自我判断"这个应该不严重"。免疫治疗的副作用千变万化，医生需要完整信息才能做出正确判断。
- 不自行用药，不擅自停药。不要因担心副作用而自行减少药量或停药，也不要为缓解症状而随意服用非处方药（包括中药和保健品），所有用药需经医生同意。
- 预防感染。免疫治疗期间免疫系统处于活跃状态，更容易发生感染。勤洗手、戴口罩、避免人群密集场所是基本防护。
- 定期随访不能省。即使治疗结束，部分副作用可能延迟出现。按医嘱定期复查是发现问题的最佳方式。
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结语
免疫治疗为肿瘤患者带来了前所未有的希望，而对其副作用的正确认识和管理，是让这份希望安全落地的前提。
作为患者，您不需要记住所有医学名词和分级标准，但需要记住一个核心原则：了解自己的身体变化，及时与医疗团队沟通，信任专业判断。
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CSCO指南的不断更新，反映的是医学界对免疫治疗毒性认识的持续深化。从2023版到2026版，管理的精细化、个体化程度不断提高，最终受益的正是每一位接受治疗的患者。
希望这篇综述能帮助您更从容地面对免疫治疗之旅——既不过度恐惧副作用，也不忽视任何警示信号，与医生携手，安全地走向康复。
参考文献
《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》2023及2026版
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