不止于开药，更在于交心：曾礼华教授的肺癌慢病管理实践

*仅供医学专业人士阅读参考

从“临终关怀”到“长期随访”，从“好药留到最后”到“一线优选”，曾礼华教授用两个病例、三步沟通法，拆解肺癌慢病化时代的基层破局之道。

随着肺癌精准诊疗技术的持续突破，以及靶向免疫治疗的广泛应用，肺癌患者的生存期显著延长，肺癌诊疗也已逐渐迈入慢病化管理时代。在这一趋势下，地市级三级甲等综合医院的肺癌诊疗与慢病管理职能日益凸显——湘潭市第一人民医院正是其中代表：既承接上级三甲医院稳定期患者的后续慢病管理，又肩负对县域医疗机构的带教指导之责。呼吸与危重症医学科曾礼华教授结合日常接诊与分级诊疗实践，从基层一线视角，深度剖析了这场角色转型中的真实挑战与破局路径。

从“临终兜底”到慢病管理“主力单元”，面临四大短板

曾教授指出，过去ALK靶向药带来中位无进展生存期（PFS）通常只有2-3年[1,2]，这一有限的治疗时长导致基层医院在肺癌诊疗链条中往往处于边缘位置，通常仅承担晚期患者的姑息止痛和临终关怀。而CROWN研究最新数据显示，接受洛拉替尼一线治疗的患者中，超半数可实现7年无进展生存[3]，曾教授认为，这一突破性疗效数据对中国临床实践具有切实指导意义，也推动国内三级诊疗体系的职能分工迎来重构：三甲医院聚焦初诊确诊、基因分型、复杂耐药及多发转移处理；基层医疗单位则须承接疾病稳定期患者的长期随访，包括不良反应常态化监测、日常开药、心理疏导、定期复查及病情变化时的上下转诊衔接。

面对诊疗分工的全新变革，当前基层肺癌慢病管理仍存在四大短板。一是药品供给体系不完善，县域医疗机构靶向药物可能储备不足，较难满足患者按月规律取药的长期治疗需求；二是影像检查配套能力薄弱，普遍缺乏磁共振、超高端CT等精准检查设备，难以实现脑转移病灶的早期识别与精准评估；三是专科化管理能力不足，基层全科医生通常缺乏标准化的靶向药物不良反应随访体系，对洛拉替尼治疗相关的血脂异常、神经系统毒性等特异性不良反应监测不充分；四是双向转诊信息衔接不畅，上级医院出院小结往往缺乏个体化降脂干预、药物剂量动态调整等精细化诊疗信息，导致基层接手后续管理时容易出现诊疗脱节、管理断层等问题。这些瓶颈可能制约了“大病进三甲、慢病留基层”格局的顺畅运转。

从“治病”到“救人”，沟通成为慢病管理的核心能力

作为呼吸科医生，曾教授的日常诊疗不仅面向肺癌患者，还长期管理慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病患者。基于既往经验，曾教授认为肺癌长期随访可借鉴其他呼吸慢病的管理体系。即便路径可参照，肺癌医患沟通仍面临三重“特定”挑战：其一是预期管理难度提升，患者病情稳定下会反复追问停药时机，接受长期服药仍然困难；其二是多维度诉求交织，工作、家庭、生育、经济负担等非医学问题同样成为沟通重点，单纯的疗效数据已难以回应患者的多重期待；其三是负面情绪周期性波动，用药初期焦虑难安，熬过两年进入平台期后又放松警惕，自行减药、停药的现象时有发生。

这些沟通挑战在门诊中最直观的体现，便是患者对治疗选择的顾虑。尽管CROWN研究已证明一线洛拉替尼的显著优势，但曾教授在门诊中仍频繁遇到担心“一开始就用最好的药，后线可能无药可用”的患者和家属。为此，他总结出“三步沟通法”：第一步，展示生存数据的直观差异，二代序贯三代累积PFS仅7.4年，而一线洛拉替尼后续再序贯其他方案累积PFS可达12.3年[4]，“好药先用”带来超过近5年的高质量生存；第二步，讲清“留一手”的风险，约40%的患者经一、二代治疗后，因疾病进展或体能衰退彻底丧失后线机会[5]；第三步，突出人群获益，尤其是亚洲亚组中基线不伴有脑转移的患者新发脑转移发生率为0%[6]。与此同时，曾教授也指出，目前“好药先用”基层落地仍面临三重阻碍：其一是认知惯性，患者和部分医生仍持有“阶梯式”用药思维，指南更新理念尚未真正“落地”基层；其二是经济顾虑，长期用药的累积支出仍是不少家庭必须面对的现实考量；其三是检测瓶颈，部分基层医院无法完善ALK分型，难以及时识别V3或TP53等高危人群，而恰恰是这类高危人群更需要“好药先用”。三重阻碍虽在，但精准而持续的沟通，仍是破局的重要切口。

跨过“好药先用”的决策关之后，另一课题便是用药依从性的持续管理。针对患者自行减药、停药等行为，仍需从源头入手，曾教授结合自身临床经验归因如下：认知不足，患者将药物不良反应的短期不适看得比肿瘤进展风险更重；随访信息不对称，患者往往不清楚减量是否影响远期疗效，对于用药调整顾虑重重；经济与便利因素，往返数十公里取药，时间与经济成本导致部分患者自行减停；以及部分患者认为中药可替代靶向药。针对这些问题，曾教授也给出了相应的解决策略：“提前预警、反复沟通、建立慢性病管理小组”，通过常态化随访让患者理解“副作用可控，而肿瘤失控的代价不可逆”。

总之，从打消“好药先用”的顾虑，到守住“长期用药”的依从，沟通始终是贯穿全程的关键支点。

病例启示：耐心沟通换来深度缓解与生活回归

曾教授分享了两则高危ALK基因突变病例，生动呈现了“好药先用”从理念走向临床获益的真实过程。

病例一：70 岁女性患者，检出ALK‑V3 与 TP53 共突变，初诊即合并脑转移、胸膜转移。起初患者及其家属抵触选用洛拉替尼，顾虑药物不良反应会妨碍日常家务以及照看孙辈。曾教授团队两次结合指南向患者详解一线洛拉替尼针对高危患者的治疗优势。经过充分沟通之后患者启动靶向治疗；治疗 24 个月复查提示颅内病灶达到完全缓解、胸腔积液消退。现阶段患者日常生活如常，可以承担家务、接送孙辈。

病例二：76 岁女性患者，确诊时存在头痛、站立不稳、刺激性剧烈咳嗽，ECOG 评分为 1 分，基因检测同样提示 ALK‑V3/TP53 共突变。家属起初倾向采取化疗方案，曾教授基于 CROWN循证依据，建议患者接受洛拉替尼一线治疗。用药未满两个月，肺部、颅内病灶显著缩小，胸腔积液彻底吸收；治疗满三月时靶病灶缓解程度超过 75%。现已实现生活自理，还能够帮忙照料家中晚辈。

曾教授分享的两例高危病例充分说明，高效的医患沟通可以扭转患者的固有认知，也是保障长期用药依从性的关键根基。

为基层赋能，为长远筑基，对肺癌分级诊疗的期许与建议

着眼于长远的肺癌分级诊疗建设，曾教授提出四项核心建设期许。其一，搭建县域肿瘤慢病一体化管理机制，将 ALK‑阳性非小细胞肺癌归入慢病管控范畴，参照高血压、糖尿病的成熟模式搭建标准化随访流程；其二，打通影像检查、化验结果、基因检测的数据通道，搭建统一的患者电子病历档案，促成上下级医疗机构之间“无缝化”双向转诊；其三，常态化开展基层医师规范化技能培训，保证基层从业者及时跟进 ASCO、CSCO 等权威指南的最新修订内容；其四，健全心理干预、用药宣教、家庭帮扶配套服务，从多维度维护患者远期生存质量。

与此同时，他针对一线基层医务工作者给出四项实操建议：规范开展肿瘤基因分型检测，根据《抗肿瘤药物临床应用管理办法》，靶向药物使用前必须经基因检测确认适用方可开具 [7]；第二，针对携带 ALK‑V3 合并 TP53 共突变的高危患者，根据《洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识（2025 版）》推荐意见，优先选择洛拉替尼作为一线治疗药物 [8]；第三，在靶向药全程治疗周期之内，对血脂指标、神经相关不良反应开展常态化监测；第四，基层肿瘤专科医师与全科医师构建协同管理模式，保障患者能够就近享受连贯、优质的慢病随访服务。

结语

当三代ALK-TKI 洛拉替尼将ALK阳性肺癌的生存预期推向“展望十年、走向临床治愈”的新时代，肺癌慢病化管理已成为不可逆转的行业趋势，也对基层医疗的职能定位提出了更高要求。曾礼华教授及其团队用实践表明，基层医生正在从“照方开药”的执行者，转变为兼顾疾病管控与心理支持的“全周期管理者”，逐渐打破“好药留到最后”的路径依赖、主动拥抱新知，以患者为中心多维度考量。正如曾教授所言：“以前的核心目标是抗肿瘤缩瘤，现在治疗的目标是病灶控制、药物不良反应的全程管控、生活质量维护以及社会生理支持一体化管理。”这或许就是肺癌慢病化管理最朴素、也最有力的注脚。

专家简介

曾礼华 教授

• 湘潭市第一人民医院呼吸与危重症医学科科主任 主任医师

• 湘潭市高层次人才

• 湘潭市青年联合会第十届委员会委员

• 湖南省健康管理学会呼吸疾病管理专业委员会常务委员

• 湖南省健康管理学会呼吸介入管理专业委员会常务委员

• 湖南省健康管理学会呼吸重症管理专业委员会常务委员

• 湖南省青年呼吸学者联盟委员会委员

• 湘潭市呼吸内科质量控制中心副主任委员

• 湘潭市呼吸病专业委员会委员

• 先后进修于广州呼吸病研究所，北京呼吸病研究所，上海交通大学医学院附属瑞金医院。先后荣获湖南省抗疫先进个人、湖南省医师奖、湖南省青年五四奖章、湘潭市五一劳动奖章等荣誉。

• 主攻方向：呼吸危重症，介入呼吸病学，呼吸慢病管理

参考文献：

[1] Horn L, Wang Z, Wu G, et al. Ensartinib vs Crizotinib for Patients With Anaplastic Lymphoma Kinase–Positive Non–Small Cell Lung Cancer: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Oncol. 2021;7(11):1617-1625.

[2] Camidge DR, Dziadziuszko R, Peters S, et al. Updated Efficacy and Safety Data and Impact of the EML4-ALK Fusion Variant on the Efficacy of Alectinib in Untreated ALK-Positive Advanced Non-Small Cell Lung Cancer in the Global Phase III ALEX Study[J]. J Thorac Oncol. 2019;14(7):1233-1243.

[3] Shaw AT, Solomon BJ, Felip E, et al. Lorlatinib versus crizotinib as first-line treatment for advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer: 7-year update from the phase III CROWN study[J]. Ann Oncol. 2026 May 29:S0923-7534(26)00876-8. doi: 10.1016/j.annonc.2026.05.692.

[4] Le H, Riffi N, Williams T, et al. Optimizing Treatment Sequencing to Maximize Survival in ALK+ Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Modeling Study[C]. 2025 World Conference on Lung Cancer (WCLC).

[5] Bauman JR, Liu G, Preeshagul I, et al. Real-world treatment sequencing and effectiveness of second- and third-generation ALK tyrosine kinase inhibitors for ALK-positive advanced non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer. 2024 Sep:195:107919. doi: 10.1016/j.lungcan.2024.107919.

[6] Wu YL, Kim HR, Soo RA, et al. First-Line Lorlatinib Versus Crizotinib in Asian Patients With Advanced ALK-Positive NSCLC: Five-Year Outcomes From the CROWN Study[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2025, 20(7): 955-968.

[7] 国家卫生健康委员会。国家卫生健康委关于印发抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）的通知：国卫医函〔2020〕487 号 [EB/OL]. Available at https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/02cc3fdaca5c46519b24d677b56bb499.shtml. Accessed on 2026-08-05.

[8] 北京肿瘤防治研究会。洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识 (2025 版)[J]. 中华肿瘤杂志，2025,47 (6):443455.

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