一文读懂：冠心病二级预防药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀

出院时，医生往往叮嘱按时吃“阿司匹林”“氯吡格雷”“阿托伐他汀”这三种药——但你真的了解它们各自的作用吗？为什么偏偏是这三种？有时候医生还会换掉其中一种，又是为什么？

其实，这三种药是急性冠脉综合征（如心梗、不稳定性心绞痛）或支架术后患者常用的标准化二级预防方案，临床上常称为“双抗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）+ 他汀”。

阿司匹林

防止血管里“堵车”

阿司匹林的作用是较为持久地抑制血小板聚集。

关于血小板，它是一种内源性凝血物质，也是我们人体的一种自我保护机制。

试想，我们都有过手指不小心被划伤的经历，但是出血很快就被止住，并且结痂，这实际上就是血小板在发挥作用。

这同时也解释了为什么血小板指标降低的患者出血风险更高。

一般而言，冠心病患者发病通常是由于血管内斑块破裂导致血小板在破裂处大量聚集形成血栓，堵塞血管。

简单说，就像水管内壁老化破损时，血小板像“修补工”蜂拥而至，但堵在一起反而把血管堵死了。

因此上文提到的服用阿司匹林抑制血小板聚集是十分有必要的。

但需要注意的是，抑制血小板聚集的同时也会增加出血风险（如胃肠道出血、脑出血），因此必须在医生指导下使用，不可自行长期服用。

氯吡格雷

阿司匹林的“黄金搭档”

氯吡格雷的作用同样是抑制血小板聚集，但作用机制与阿司匹林不同。

同时它是一种前体药物（意思是药片本身没有活性，吃进去要靠肝脏“加工”后才能起效）。

氯吡格雷联合阿司匹林单独使用阿司匹林显著减少急性心肌梗死患者的不良心血管事件，虽然双抗治疗会轻度增加大出血风险，但与单用阿司匹林相比，其减少心梗、支架血栓等事件的获益更大，因此适用于缺血风险高的患者（如急性心梗、支架术后）。

出血风险高的患者需医生严格评估后再决定。

阿托伐他汀

降血脂、稳斑块

阿托伐他汀在降脂同时能稳定斑块。

对于合并脂肪肝或轻中度肝功能异常（转氨酶<3倍正常上限）的冠心病患者，在医生监测下同样可以安全使用。

为什么医生有时会换药？

但同时部分患者也会注意到，有时医生并非固定开具上述三种药物，而是换成“吲哚布芬”“替格瑞洛”“瑞舒伐他汀”，因此接下来对每两种药物的选择作一个简要说明是有必要的。

吲哚布芬 vs 阿司匹林

胃肠更友好

从药理作用上看，吲哚布芬和阿司匹林作用机制类似，都属于环氧合酶1（COX-1）抑制剂（COX-1是一种参与血小板聚集和胃黏膜保护的关键酶）。

吲哚布芬会可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小，出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高、糜烂性胃炎、阿司匹林过敏或哮喘等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

需要说明的是，吲哚布芬在冠心病二级预防中的循证证据不如阿司匹林充分，目前主要作为阿司匹林不耐受者的替代选择。

替格瑞洛 vs 氯吡格雷

起效更快、作用更强

上文已经提到，氯吡格雷服药后需要经过肝脏活化才能发挥药效，因此患者的肝功能和它的起效时间是一个无法回避的问题。

氯吡格雷负荷剂量600mg，约2–6小时起效，6–8小时达最大抑制效果。

一般而言，氯吡格雷适用于阿司匹林过敏、严重胃肠道不耐受、或阿司匹林抵抗的患者

对于出血风险高的患者（如高龄、肾功能不全、脑出血史等），并非直接换成氯吡格雷，而是需要医生综合评估是否需要双抗、是否加用护胃药、或缩短抗血小板治疗疗程，不可自行换药

替格瑞洛与氯吡格雷的作用机制类似，它是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。

负荷剂量180mg可在30 min内发挥显著的抗血小板作用，能显著降低支架血栓和心肌梗死风险。

一般而言，缺血风险较高的患者如急性ST段抬高心肌梗死、不稳定性心绞痛、糖尿病合并急性冠脉综合征等患者可考虑替格瑞洛，其常见的不良反应有呼吸困难（部分患者可耐受或停药后缓解），血清肌酐和尿酸升高、出血风险增加等。

瑞舒伐他汀 vs 阿托伐他汀

降脂更强、代谢更独立

相比阿托伐他汀，瑞舒伐他汀具有更强的降血脂功能，同等药量下，瑞舒伐他汀降LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）幅度更大（10mg瑞舒伐他汀≈20mg阿托伐他汀）。

对于极高危患者（LDL-C目标<1.4mmol/L甚至<1.0mmol/L），用阿托伐他汀40-80mg仍不达标时，可换用瑞舒伐他汀20-40mg

需要注意的是，他汀类药物的降脂效果存在“6%效应”——即药量翻倍，降脂效果只多约6%，并非“药翻倍、效翻倍”。

若大剂量他汀仍不达标，联合依折麦布是更优选择之一，而非单纯换用瑞舒伐他汀。

具体调整方案需由医生评估后决定。他汀类药物能有效降低总胆固醇（TC）和LDL‐C，降低心血管事件发生率和病死率。

他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。

只要无禁忌证，无论血脂水平如何，稳定性冠心病的患者均应给予他汀治疗。

依折麦布通过抑制肠道内胆固醇的吸收而降低 LDL‐C，若经过他汀治疗后 LDL‐C 水平不达标，可在他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低LDL‐C水平及心血管事件风险。

阿托伐他汀经CYP3A4代谢（CYP是肝脏中的药物代谢酶，不同亚型负责代谢不同药物），与氯吡格雷（轻度影响）、氨氯地平、非洛地平、克拉霉素、伊曲康唑、秋水仙碱等合用会增加肌病风险。

瑞舒伐他汀主要经CYP2C9和CYP2C19代谢（代谢途径不同，与其他药物“打架”的机会更少），药物相互作用明显更少。

对于严重肾功能不全患者而言，瑞舒伐他汀大约10%经肾排泄，eGFR<30ml/min时禁用，而阿托伐他汀几乎不经肾排泄，肾功能不全时不需调整剂量。

本文仅供科普参考，所有用药调整（包括换药、加药、停药）必须在医生指导下进行，不可自行更改。

作者：公安县人民医院 胡丽 刘忠宇

审稿专家：公安县人民医院 胡丽