复旦中山舒先红、董丽莉教授团队：术风险怎么评？右室环向应变或比传统指标更能提示风险

在传统右室纵向指标之外，3D右室环向应变（RV-CS）或能提供额外的预后信息——一项纳入251例孤立三尖瓣手术患者的前瞻性研究提示，术前RV-CS受损（|RV-CS|<14%）者1年无事件生存率明显更低（54.2% vs 92.5%）。

近日，JACC Asia 发表了复旦大学附属中山医院超声心动图科团队的一项单中心前瞻性队列研究。研究纳入2018年4月至2024年12月行孤立三尖瓣手术（ITVS）的251例重度三尖瓣反流患者，在术前1天进行三维超声心动图检查，系统评估了右室各向应变的预后价值，尤其关注既往较少被研究的环向应变指标。

研究速览·AI生图

三尖瓣手术的术前评估，为何"纵向指标"可能不够

重度三尖瓣反流与显著增加的发病率和死亡率相关，孤立三尖瓣手术是症状性患者或右室功能持续恶化的患者的推荐选择。但这类手术的术后结局可能并不理想——因为手术时不可逆的右室功能障碍可能已经存在。因此，术前准确评估右室功能，对风险分层和干预时机至关重要。

然而，临床常用的右室收缩指标（如TAPSE、组织多普勒S'）具有角度依赖和负荷敏感的特点，可能漏掉早期或细微的整体功能受损。更重要的是，这些指标主要反映右室的纵向收缩，而右室心肌纤维分为纵行和环行两层——在重度三尖瓣反流中，环向运动对维持右室泵功能的作用日益突出，却长期未被充分关注。

三维右室应变分析流程

251例数据：环向应变是判别力最高的右室功能参数

研究中位随访495天，48例（19.1%）患者达到主要终点（全因死亡或心衰住院）。在纳入比较的所有右室功能参数中，3D RV-CS 显示出最高的判别力：Harrell's C指数0.695（95%CI 0.618-0.774，P<0.001），高于三维右室射血分数（0.684）、二维右室游离壁纵向应变（0.626）和TAPSE（0.605）等传统指标。

以研究得到的探索性界值（|3D RV-CS|<14%）划分，受损组1年无事件生存率仅为54.2%（95%CI 33.7%-70.9%），而保留组达92.5%（95%CI 87.9%-95.4%，log-rank P<0.001）。即使在右室射血分数保留（>45%）的亚组中，这一关联仍然存在。多因素Cox分析校正年龄、NT-proBNP、总胆红素和LVEF后，3D RV-CS 仍与不良事件独立相关（HR 0.89，95%CI 0.83-0.95，P<0.001），含该指标的临床模型C指数达0.785（95%CI 0.716-0.869）。

更值得注意的是增量价值：在现有手术风险评分（TRI-SCORE、EuroSCORE II）基础上加入3D RV-CS，模型区分能力显著提升（TRI-SCORE：NRI 0.416，95%CI 0.011-0.794；EuroSCORE II：NRI 0.504，95%CI 0.114-0.873）。而TAPSE、S'等传统指标未显示一致的增量价值。

3D RV-CS 与无事件生存的关系

为何环向运动值得"多看一眼"

作者在讨论中指出，右室心肌纤维的环行层位于浅表心外膜下，其环向缩短涉及右室游离壁的内向运动及左室收缩对右室附着点的牵引。由于右室本身表面积与容积比高，环向缩短的轻微恶化可能不成比例地影响整体收缩功能。在慢性重度三尖瓣反流中，纵向功能受损可能被增加的环向缩短部分代偿，从而帮助维持射血分数——这解释了为何仅看纵向指标或射血分数可能低估早期心肌功能障碍，而环向应变能提供补充信息。

从临床角度看，作者认为将右室应变分析纳入术前评估可能改善风险分层：术前3D RV-CS严重受损的患者，术后发生心衰和死亡的风险相对更高，可能需要更积极的围术期管理；在经导管三尖瓣介入日益增多的背景下，这一指标也可能对患者筛选和结局预测有意义。不过，3D应变分析目前尚未成为多数中心的常规检查。

一句话总结

这项来自复旦大学附属中山医院的251例前瞻性队列研究提示，3D右室环向应变在传统纵向指标之外提供了补充预后信息，受损者术后无事件生存明显更低，或有助于改善三尖瓣手术前的风险分层；但其界值尚待外部验证，临床应用仍需更多证据支持。

参考文献
Wu Y, Liu Y, Meng F, et al. Prognostic Value of Right Ventricular Circumferential Strain in Patients Undergoing Isolated Tricuspid Valve Surgery. JACC Asia. 2026. doi:10.1016/j.jacasi.2026.06.025