8年磨一剑，登顶 NEJM！于波教授深度解读 DAPT-MVD 研究：中国方案改写冠脉多支病变支架术后抗栓格局

在冠心病介入抗栓领域，冠状动脉多支病变（MVD）始终是临床决策的“深水区”。与单支病变患者相比，MVD患者存在更广泛的冠状动脉粥样硬化负荷、更高的远期缺血事件风险。

目前，国内外指南常规推荐PCI术后标准双联抗血小板治疗（DAPT）疗程为12个月，但针对完成首年治疗，且未发生重大缺血或出血事件的MVD稳定患者，延长DAPT能否进一步降低血栓事件、同时不显著升高出血风险，仍缺乏专门的高质量随机对照研究证据，中国人群的循证数据更是一片空白。

近期，由哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队牵头开展的DAPT-MVD研究成果发表在医学顶级期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM），结果显示，相较于常规双抗治疗一年后转为阿司匹林单药治疗，继续延长氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗一年，可使该类MVD患者主要不良心脑血管事件风险降低18%，且并未增加临床相关或重大出血风险，真正实现了“缺血获益与出血安全”的平衡，为全球冠心病抗栓治疗提供了扎实的 “中国方案”。

针对这一重要成果，梅斯医学特邀DAPT-MVD研究的主要研究者（PI）于波教授，围绕研究设计背后的核心理念及临床意义进行深入解读，以帮助中国临床医生更全面地理解这一重磅研究的学术价值。

梅斯医学：于波教授您好，首先祝贺您和团队在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了DAPT-MVD研究的重磅成果，这项历时8年的大型多中心随机对照试验，为MVD患者支架术后的抗栓治疗提供了极具价值的“中国方案”。当初团队决定启动这项研究，主要是为了解决临床实践中哪些亟待突破的痛点？

于波教授： 这项研究的启动最根本的动因来自我们每天在临床中看到的一个现实困境。

大家知道，MVD在冠心病患者中非常普遍，大概能占到一半左右。这类患者跟单支病变不一样，他们的血管里不仅仅是在严重狭窄处放支架，而是到处都藏着不稳定的易损斑块，斑块负荷特别重。即便我们把最狭窄的地方用支架处理好了，患者也规范地吃完了12个月的DAPT，后续发生心梗、卒中的风险依然比单支病变的患者要高。

这就让我们一直在思考：对于这些高危患者，我们还能不能为他们多做点什么，例如延长DAPT治疗？既往MVD患者的抗栓方案，更多鉴于术者对于病变血管严重程度的主观评估，然而延长是否能达到预期效果，以及推广到更多的人群不是十分明确。我们研究设计的初衷正是想获得这种情况的答案。

当时在国际上，针对多支病变患者稳定期延长DAPT治疗，缺乏大型的、高质量的随机对照研究证据，中国的数据更是空白。TIMI54的亚组分析是我们研究设计的重要参考文献，然而，其结果在显示多支病变的患者从延长DAPT中获益的同时增加了出血风险。大家都不敢轻易延长，因为怕出血；但也不敢轻易停，因为怕缺血。我们启动DAPT-MVD研究，就是希望能给临床医生一个明确的答案——对于已经平稳度过第一年的这部分特殊的相对稳定的MVD患者群体，到底该不该延长DAPT治疗、延长安不安全、获益有多大。

梅斯医学：本研究选择“药物洗脱支架术后 12 个月标准DAPT无事件的患者，再延长 12 个月氯吡格雷联合阿司匹林”的干预方案，请问这一设计的核心依据是什么？为何选择氯吡格雷而非新型 P2Y12 抑制剂作为延长治疗的联合用药？

于波教授：这个问题问得非常关键，涉及到我们研究设计的核心逻辑。

先说说为什么选在12个月这个节点。目前国内外指南都推荐支架术后DAPT治疗6到12个月，12个月是一个公认的“标准疗程”的终点。但过了这个节点之后该怎么办，指南没有给出明确的指导，这恰恰是临床决策中最模糊、最需要证据支撑的地带。我们把干预起点设在12个月，就是瞄准了这个“十字路口”。

再说为什么选择延长12个月、也就是总共24个月。因为多支病变患者术后1到3年内，非靶血管的易损斑块进展是导致晚期事件的主要原因。我们选择了再延长一年，这个时间窗口足够观察延长治疗能否稳定这些“潜伏”的斑块、减少后续事件。

至于为什么用氯吡格雷联合阿司匹林，而不是替格瑞洛这类新型P2Y12抑制剂，主要基于两方面考虑：

第一，安全性。入组的患者都是已经平稳度过12个月DAPT、没有发生出血事件的，本身就属于出血风险不高的群体。但即便如此，我们在延长阶段仍然要非常谨慎。TIMI54 的亚组分析用的是60mg和90mg替格瑞洛，结果均增加了出血风险。氯吡格雷联合阿司匹林是经典方案，出血风险相对可控，对于亚洲人群来说更为稳妥。

第二，可及性和普适性。氯吡格雷在中国应用多年，临床医生经验丰富，价格也更亲民。我们做的是多中心、大规模的临床研究，选用的药物一定要具备在全国范围内推广的条件，这样研究结论才能真正转化为临床实践。

梅斯医学：冠脉多支病变支架术后患者，延长双联抗血小板治疗可使主要不良心脑血管事件风险降低18%，且不增加大出血风险，实现了“缺血获益与出血安全”的平衡。您认为能达成这一结果的关键原因是什么？

于波教授：这个结果确实让我们非常振奋。我认为能实现这种平衡，最核心的原因在于我们对入组人群进行精准的“预筛选”。

我们的入组标准有一条非常关键——所有入组患者都必须是在完成了12个月标准DAPT后，没有发生过任何严重缺血或出血事件。这相当于我们给每个患者做了一次长达12个月的“耐受性测试”。

通过这道筛选，留下的患者有两个特点：第一，他们的出血风险本身就不高；第二，他们仍然面临着多支病变带来的持续缺血风险。在这群人身上继续延长DAPT，我们看到的是缺血事件的明确减少——主要由非靶血管相关的心梗减少所贡献——而大出血风险并没有显著增加。

这告诉我们一个很重要的道理：延长DAPT并不可怕，关键是要选对人群。只要把“高缺血风险、低出血风险”的患者筛选出来，延长治疗就可以做到安全有效。

梅斯医学：这项研究历时 8 年，覆盖全国 22 个省份 97 家中心、入组 8250 例患者，是国际上首个针对冠脉多支病变的大规模延长DAPT RCT。在研究推进过程中，是如何保障大样本量下研究质量与随访完成度的？

于波教授：如此大规模、长周期的全国多中心研究，质量管控是我们面临的最大挑战。因为中国医疗的特殊性，高负荷的临床工作，研究者的精力十分有限。我们之前也承担或参与一些研究，完全指望研究者去施行研究不是很现实，往往会很难推动。针对这个问题，我们主要从三个方面来保障：

第一， 标准化先行。我们在研究初期花了相当的时间对CRC进行培训，以达到能更多协助研究者的要求。为保证入组和随访这些质量，我们组织了单独的执行团队来完成上述任务，从入组标准、治疗方案到数据记录、不良事件上报都经过系统、统一的培训，每一个环节都有明确的操作规范。虽然消耗了很多人力和精力，但这是保证我们项目能顺利进行，并且高质量完成的基石。所有终点事件都由独立的临床事件委员会进行盲法裁定，确保结果客观公正。

第二，团队协作网络。这项研究能顺利完成，靠的是全国22个省份同道们的共同努力。我们建立了高效的研究管理架构，特别是执行团队和研究者进行1对1协助对接的工作，定期召开协调会议，及时解决各中心遇到的问题，保证了入组进度和质量的一致性。同时，执行团队还负责协助统计专家进行数据复核，以及随访质量的控制，并积极与政府相关部门，大学行政部门进行沟通。这也是我们第一次借助中国的众多行政部门，共同协作完成的研究。再次感谢我们的执行团队，他们多年的持续付出，保障了项目的顺利完成。

第三，患者的信任与配合。随访完成率高达98.1%，这背后是患者对我们研究的高度认可和配合。我们在知情告知和随访过程中，注重与患者的充分沟通，让他们理解参与这项研究不仅对自身有帮助，更是在为未来千千万万的患者积累宝贵的医学证据。正是这种使命感，让患者愿意坚持完成整个随访。

梅斯医学：近年来，关于PCI术后早期降阶（如停用阿司匹林改为P2Y12抑制剂单药）或缩短DAPT疗程的研究也备受关注。DAPT-MVD研究的成果，是否会与这些“缩短DAPT”的趋势在临床上形成互补，共同推动抗栓治疗的精准化？

于波教授：我认为这两者不是对立的关系，而是精准抗栓这枚硬币的两面，它们天然地形成了完美的互补。

现在缩短DAPT或降阶治疗的趋势，解决的是“低缺血风险患者如何尽量减少出血风险”的问题。而我们DAPT-MVD研究回答的则是另一个问题：对于那些完成了标准DAPT一年后、依然具有高缺血风险的复杂患者——比如多支病变患者——我们该怎么做？

我们的研究明确给出了答案：这类患者延长DAPT是安全的、有效的。因此，从临床决策的角度，这两条路径可以很好地结合起来：

• 对低缺血风险或高出血风险的患者，可以考虑缩短或降阶；

• 对高缺血风险、且已证实对DAPT耐受良好的低出血风险患者，延长至24个月甚至更久是合理的选择。

二者共同指向一个方向——从“一刀切”走向“个体化”，让每一位患者都能获得最适合自己的抗栓强度和疗程。这就是精准医疗在抗栓治疗领域的具体体现。