HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗进展：从双靶时代迈入ADC新阶段

引言

人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的15%~20%，具有侵袭性强，早期患者易复发转移的特点，且预后普遍较差，一直是临床诊疗的重点关注方向[1]。其中HER2阳性伴淋巴结转移或肿瘤负荷较高的早期患者，在新辅助治疗中可能面临肿瘤退缩不足、保乳与腋窝降阶困难等多重临床困境。然而，随着靶向治疗药物的不断涌现，这一局面已被改写。从1998年首个抗HER2靶向药物曲妥珠单抗上市，到如今抗体药物偶联物（ADC）进军早期治疗，HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗正在经历一场深刻的变革。本文将系统梳理HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗从传统双靶方案到ADC时代的发展历程，以期为临床诊疗提供参考依据。

新辅助治疗发展：面对HER2阳性早期乳腺癌的治疗瓶颈与临床痛点

新辅助治疗是指在手术前进行的全身性治疗，其目标包括缩小肿瘤、提高手术切除率，以病理完全缓解（pCR）预测长期预后[2]。目前，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛/白蛋白紫杉醇和卡铂（TCbHP）方案是HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗的标准方案。NeoSphere研究结果显示，TCbHP组的pCR率较单用曲妥珠单抗联合化疗组显著提高，分别为45.8% vs 29%（P=0.0141）；且相较曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双抗组，pCR率也明显更高，分别为45.8% vs 16.8%[3]。

尽管双靶方案联合化疗可将pCR率提升至45.8%，但仍有超过半数的患者未达到pCR，疗效仍存在较大提升空间，对于肿瘤负荷大、淋巴结阳性多的高危患者，现有方案的疗效仍然不尽如人意[4,5]。其次，治疗造成的毒性作用也不可忽视，双靶方案联合化疗常并发神经、血液和消化道不良反应，对患者的依从性和生活质量产生负面影响[6]。因此，寻找更有效的新辅助治疗方案，让更多患者在新辅助阶段即达到pCR，已成为领域内持续探索的核心方向。

随着更多治疗方案的出现，小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作为一种新型药物，可与HER2和其他家族成员的细胞内酪氨酸激酶结构域结合，与三磷酸腺苷（ATP）竞争，阻断磷酸化及下游信号通路转导，已在临床中展现出可观的抗肿瘤疗效[7]。PHEDRA研究对比不可逆HER2-TKI+曲妥珠单抗+多西他赛相比安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛的疗效，结果显示实验组的总pCR（tpCR）率为41%，对照组为22%，展现了TKI在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗领域的潜力[8]。然而亚组分析显示III期患者的pCR率仅为28.0%，在高危人群患者中获益有限[8]。

尽管HER2阳性早期乳腺癌的新辅助治疗不断升级，整体疗效持续改善，但对于淋巴结阳性、肿瘤负荷大的高危患者，疗效增益始终受限，且治疗相关毒性不容忽视。如何在不增加安全风险的前提下，进一步突破疗效瓶颈，仍是亟待解决的临床难题。相比TKI作为传统治疗方案的补充，以德曲妥珠单抗（T-DXd）为代表的新一代ADC正在进一步重塑HER2阳性早期乳腺癌的新辅助治疗格局。在此背景下，DESTINY-Breast11（DB11）研究应时启动，系统评估了T-DXd联合THP序贯方案在高危人群中的新辅助应用价值，试图为这一难治亚型开辟更具前景的治疗路径。

DB11研究系统解析：锚定高危人群，夯实循证证据

DB11是一项全球多中心、开放标签、随机对照III期研究，纳入了HER2阳性早期乳腺癌患者，入组标准为临床肿瘤分期≥cT3且N0-3，或任何cT0-4且N1-3，允许入组炎性乳腺癌。结果显示：T-DXd序贯曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛/白蛋白紫杉醇（T-DXd-THP）方案展现出显著优于剂量密集多柔比星和环磷酰胺序贯THP（ddAC-THP）方案的疗效，pCR率分别为67.3% vs 56.3%，提高了11.2%（95%CI: 4.0%~18.3%,P=0.003）[9]。

DB11研究聚焦高危人群，入组患者中淋巴结阳性患者占比达88.7%，cT3-4期患者占43.8%，极具临床代表性；T-DXd-THP方案在淋巴结阳性患者中pCR率达68.3%，在cT3-4期患者中的pCR率也达64.8%，均较ddAC-THP组展现出更优的趋势，为高危人群提供了高质量的循证证据[9]。此外，T-DXd-THP方案也可为不同HR状态的患者带来一致获益，在HR阳性亚组中，T-DXd-THP方案的pCR率可达到61.4%；在HR阴性患者中，pCR率可达到83.1%[9]。这些数据揭示，即便患者肿瘤负荷较大、疾病分期较晚，T-DXd仍旧带来明显获益。

DB11研究还探索了残余肿瘤负荷（RCB）这一精细化指标，发现T-DXd-THP组达到RCB-0/1的患者比例达81.3%，高于对照组的69.1%，这表明更多患者获得了深度缓解状态，可能拥有更好的生存预后[9,10]。

在安全性方面，T-DXd-THP方案施行了“去蒽环、去卡铂”策略，≥3级不良事件（AE）以及导致治疗中断AE的发生率均低于ddAC-THP组，任意级别中性粒细胞减少症发生率也低于ddAC-THP组，间质性肺病（ILD）/肺炎的发生率与ddAC-THP组相当（4.4% vs 5.1%），左心室功能障碍发生率1.3%，≥3级仅0.3%，整体安全性可管理[9]。

由此可见，T-DXd-THP方案显著提升了pCR率，拥有明确疗效，且安全性也整体可管理，为高危HER2阳性早期乳腺癌患者带来了新的治疗方案。

指南迭代更新：2026国内外指南权威推荐

随着ADC药物的发展和DB11等重磅研究的突破，2026年新版《中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）诊疗指南》对HER2阳性早期乳腺癌的新辅助治疗推荐进行了重要更新：首先是基于DB11研究，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐中新增T-DXd-THP方案（III级推荐，2B）；其次是THP×4方案由II级调整为III级推荐[11]。2026 v4版《美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南》中也同样推荐HER2阳性乳腺癌新辅助治疗采用T-DXd-THP方案，与CSCO BC指南一致[12]。

A.蒽环类；C.环磷酰胺

图1.2026 CSCO BC指南HER2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐方案

DB11研究数据与指南更新推荐形成双重支撑，说明T-DXd-THP已成为早期高危HER2阳性乳腺癌患者的一个可选治疗方案，为临床决策增添了更多选择和思路。

小结与展望

随着科学技术的发展，从NeoSphere研究确立曲帕双靶标准，到DB11研究T-DXd-THP方案达到67.3%的pCR率，HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗实现了新的飞跃。2026年CSCO BC指南更新标志着ADC已成为HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗的重要支柱。

尽管当前ADC方案已取得疗效突破，但DB11研究中仍有约三分之一患者未能达到pCR，如何进一步个体化分层、优化未达pCR患者的治疗，仍是未来探索的核心方向。

放眼长远，HER2阳性早期乳腺癌的精准诊疗体系将持续完善，期待以ADC为核心的新一代靶向治疗能够持续刷新疗效数据，为HER2阳性早期乳腺癌患者带来更多治疗希望。

参考文献：

1. Goutsouliak K, et al. Nat Rev Clin Oncol 17, 233–250 (2020).

2. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 等. 中国癌症杂志. 2025, 35(12):1157-1255.

3. Gianni L, et al. Lancet Oncol. 2016 Jun;17(6):791-800.

4. Hurvitz SA, et al. Lancet Oncol. 2018;19(1):115-126.

5. Gianni L, et al. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32.

6. Harbeck N, et al. Ann Oncol. 2026;37(2):166-179.

7. 刘运江, 等. 肿瘤防治研究. 2024;51(1):12-15.

8. Wu J, et al. BMC Med, 2022, 20(1):498.

9. Harbeck N, et al. Ann Oncol. 2026 Feb;37(2):166-179.

10. Symmans WF, et al. J Clin Oncol. 2007;25(28):4414-4422.

11. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南. 2026.

12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Breast Cancer. v4 2026. 2026, June 12.

审批编号：CN-190903

有效期至：2027-08-20

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撰写：Carp

审校：River

排版：Zelda

执行：Zelda

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