未来五年，医保“民生清单”守护看病就医

看病住院报销待遇稳不稳？就医用药能不能更便宜、更省心？家里失能老人照护有没有制度托底？异地看病报销能不能少跑腿？一份关系13亿多参保人的医保发展“线路图”给出答案。

国家医保局日前公布的《全民医疗保障“十五五”规划》，紧扣百姓就医用药急难愁盼的问题，部署八章26节重点任务，设置8个主要指标，包含5项民生实事和3项重大工程，这份“民生清单”将推动医保从“有保障”稳步迈向“更好保障”。

看点一：三重保障防线持续筑牢

普通参保人最关心的莫过于医保待遇稳不稳。规划给出明确回应：“十五五”期间，基本医疗保险参保率保持稳定，基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例保持稳定。巩固职工基本医保、城乡居民基本医保门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。

规划确立了“公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保”的未来五年医保制度发展总体目标，“公平”被放在了首位。

“提升公平性的重要抓手之一，是提高医保统筹层次。”中国政法大学教授娄宇介绍说。

规划明确，到2029年基本实现省级统筹，在更大范围内提高基金抗风险能力和使用效率，缩小区域、群体之间的保障差距。

娄宇表示，省级统筹就是在全省范围内统一基金调度、规范筹资政策、逐步缩小区域待遇差距，这意味着群众跨市就医、报销的制度壁垒将进一步破除。

规划将“全民参保巩固提质”作为民生实事之一，提出探索完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费方式，提高参保率，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障，巩固拓展基本医疗保险覆盖面。

未来五年，三重保障防线将持续筑牢：在持续完善基本医保的同时，更好发挥补充保险的保障作用，将规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，逐步规范企业补充医疗保险；夯实医疗救助托底保障功能，落实分类资助参保，做好高额医疗费用负担患者监测预警，牢牢兜住困难群众就医底线。

看点二：降价便民“双管齐下”

药品耗材价格高不高、找药比价方不方便，是群众就医用药关注的焦点。规划通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，既挤掉药价虚高水分，又打通购药信息壁垒，让百姓更方便获得质优价宜的医药服务。

“在深化医药集采方面，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效3个方面持续发力。”国家医保局相关负责人表示，集采将在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围。

作为5项民生实事之一，“购药百事通”将解决群众“找药难、比价难”的烦心事。规划提出，完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒等功能；持续优化医保药品云平台，打通药品生产、流通、配送、使用全链条信息，实现智能寻药、购药、配药、送药。

娄宇补充道，规划“真支持创新、支持差异化创新”，意味着医保不再只是单纯的报销工具，而是在“三医”协同中发挥更主动的主导作用，带动医药产业高质量发展，长远来看会有更多好药、新药惠及群众。

看点三：回应“一老一小”关切

到2030年，“长期护理保险制度覆盖所有统筹地区”“生育津贴全部实现直接发放到个人”，面对人口老龄化加深、生育支持需求提升的现实关切，规划中的两项新增发展指标释放出民生暖意。

针对失能家庭的照护难题，未来五年，长期护理保险将从局部试点走向全国覆盖。数据显示，2025年我国长护险制度覆盖92个统筹地区。规划将长期护理保险单独成篇部署，提出全面建立长期护理保险制度，完善服务政策，提升服务能力和技术水平。

“这项制度的全面推开，将有力解决‘一人失能，全家失衡’的民生痛点，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理，提供稳定的制度性保障。”娄宇表示。

按照规划部署，未来五年，将健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认；鼓励符合条件的养老服务机构、基层医疗卫生机构等提供长期护理服务；促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用，让失能老人照护更专业、家庭负担更轻。

生育家庭的保障也将再升级。上述负责人表示，将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，能够提高医保精细化管理和便民服务水平。

同时，规划还明确了多项生育保障：大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险；基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围；推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包；推进生育医疗相关费用异地直接结算……让生育保障覆盖更多人群、更加贴心便利。

看点四：数智医保让服务升级

为了让群众就医报销更省心，规划以数智化赋能，全流程优化就医办事体验，把便利送到群众身边。

推动“家门口”就医。规划推动医保助力基层医疗卫生专项行动，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达到98%以上，落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，引导患者基层首诊，完善不同等级医疗机构差异化报销政策。

实现“无排队”支付。规划提出，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。“力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费‘多次排队、排长队’的痛点堵点。”上述负责人介绍说。

畅通“跨省域”报销。为实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”，规划将“规范异地就医直接结算管理”纳入民生实事。规划明确，扩大异地直接结算险种范围；全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算；提高全国异地结算清算平台智能化水平，推动实现异地就医政策智能问答。

娄宇指出，规划将“智慧医保”升级为“数智医保”，并新增“科学医保”目标，让过去依赖经验判断的评估标准、管理规则变得更加科学精准，背后是医保治理向精细化转型的改革方向，最终落脚点是让百姓更便捷地享受到更优质的服务。

作者 | 张菁

来源 | 工人日报

编辑 | 刘莹 张钟文 高鹏飞

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