家医签约案例丨传承枫桥薪火，家庭病床守护群众健康

家医签约 · 社区案例 2026.08

传承枫桥薪火 · 家庭病床守护群众健康

——家庭病床服务实践

把病床搬进百姓家，让高龄、独居、失能老人足不出户享受便捷优质的连续医疗照护

家庭医生 家庭病床 医养结合 党建引领

作者：浙江省诸暨市枫桥镇社区卫生服务中心　问全飞

EDITOR'S NOTE

家医签约 · 居家养老

地处“枫桥经验”发源地的诸暨市枫桥镇社区卫生服务中心，以“传承枫桥薪火、守护群众健康、助力共同富裕”为初心，锚定“小病不出村、健康奔共富”核心目标，坚持“家庭式、亲情式”服务理念，为辖区高龄、独居、失能老人提供家庭病床服务，将病床搬到患者家中，让老年患者足不出户就能享受到便捷、优质、连续的医疗照护服务，用家庭病床撑起居家养老的大民生。

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机构概况

诸暨市枫桥镇社区卫生服务中心（诸暨市第二人民医院）位于浙江省诸暨市枫桥镇枫北路 15 号，是一家国家二级乙等综合性医院兼社区卫生服务中心，辖区服务总人口 7.3 万人，下辖 24 家社区服务站。中心始终以建设特色鲜明、智慧赋能、敬老恤贫的“枫桥式”现代化综合医院为愿景，认真实施医疗服务质量综合整治工程，为辖区人民群众提供优质的医疗服务。

中心立足“枫桥经验”发源地，将治理智慧融入健康服务，把党建与家庭病床、家庭医生签约服务深度融合，推动家庭病床服务及家庭医生签约服务创新与高质量发展，让“小病不出村、健康奔共富”成为可感可及的服务承诺。

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背景与挑战

随着我国人口老龄化进程持续加快，失能、高龄、慢性病、残疾人等重点人群对居家医疗服务的需求日益增加。对于长期卧床、行动不便的老年群体来说，往返就医不便、居家照护不足、连续诊疗中断的困境，始终是医疗领域的急难愁盼问题。“病床安在家、服务送到家”的便民模式，精准回应这一核心需求，让患者足不出户就能享受规范的诊疗、护理、康复、安宁疗护等服务，既减轻了患者及其家属的奔波之苦，也为分级诊疗落地、医养结合深度融合搭建了桥梁。

家庭病床服务带来便利的同时，也面临基层医疗资源与专业人才短缺，居家环境非标准化、突发急症等安全隐患，医疗质量监管、医保基金合理使用等问题的挑战。同时，部分基层群众对家庭病床认知度不高，对居家医疗安全性存在顾虑。中心坚持严格把控服务红线，如病情不稳定者不纳入、居家环境需达标、严禁违规套保，并完善医疗责任保障机制、理顺医疗服务体系，让家庭病床惠及更多患者和家庭。

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服务模式

以党建引领为支撑。中心始终坚持以党建赋能为引擎，以“传承枫桥薪火、守护群众健康、助力共同富裕”为初心，锚定“小病不出村、健康奔共富”的核心目标，把党建引领注入到家庭病床及家庭医生签约服务全流程，让党建与家庭病床、家庭医生签约服务深度融合。党员亮在履约及服务一线，主动亮身份、践承诺，带头深入村社，主动上门为高龄、失能、慢病、术后康复及临终安宁患者提供上门服务，发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，破解群众“就医难、康复难、护理难”等问题。

以家庭医生签约为基础。家庭医生与家庭病床服务紧密相连，共同构成基层医疗健康服务的重要支撑体系。家庭医生签约服务覆盖广泛人群，包括慢性病患者、老年人、行动不便者等；家庭病床服务则优先面向签约居民中的行动不便、需连续医疗照护的患者，如失能老人、长期卧床患者、术后康复患者等。家庭医生通过签约服务识别出有家庭病床需求的居民，及时转介至家庭病床服务团队，并由家庭医生上门提供基础医疗服务及建床、巡床、撤床服务。

以团队协作为保障。家庭病床采取团队式服务，团队成员涵盖专科医生、家庭医生、社区及专科护士、康复治疗师、药剂师、检验师等，以建床病种相关专科医护人员和团队辐射片区村卫生室（站）家庭医生为实施主体。责任医生或护士定期开展查床服务，一般每周不少于 1 次，病情变化时可增加查床频次，动态监测建床患者的生命体征、用药指导、健康宣教等，其他专科根据诊疗、康复提供功能性、专业化支撑，协同提高连续性治疗。服务团队结合 5G 互联网技术，提供“一站式”全程闭环诊疗服务，实现专家远程会诊与社区医生协助执行，患者数据可随时调阅，及时解决疑难问题，确保医疗安全和服务质量。

以“三床”结合为抓手。在家庭病床服务基础上，积极探索将“家庭病床、养老病床、安宁疗护病床”三床融合：患者病情稳定时提供“家庭病床+养老病床”结合服务，病情变化时转诊至本级医院，待稳定后回转家庭病床管理；病情终末期，提供居家安宁疗护服务。这一深化医养融合的创新模式打破服务壁垒，实现资源动态调配与全周期照护，有效解决了慢性病患者、老年人等群体“看病难、照护难、转诊难”问题，显著提升了服务可及性与群众满意度。

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典型案例

案例一：88 岁的吴阿姨因髋关节置换术后居家休养，回家后次日出现尿潴留，需居家留置导尿管。老人行动不便，尿管护理难度大、感染风险高，家属无专业照护能力，康复压力巨大。家庭病床科团队第一时间对其完成病情及居家环境评估，为吴阿姨开通家庭病床服务，定制个性化居家康复及护理方案，通过定期上门开展尿管护理、膀胱冲洗等专科操作严防并发症，同时手把手指导家属护理技巧，协助患者开展肢体功能训练，助力其逐步恢复自主排尿能力和生活自理能力。“现在有了家庭病床服务，方便又实惠，也解决了我的大问题。”吴阿姨对家庭病床服务赞不绝口。

案例二：76 岁的李大爷因恶性肿瘤出现免疫力下降，前段时日持续发热不退伴气促，经省城大医院确诊为“间质性肺炎”。上级医院住院治疗结束后需继续服用“糖皮质激素”居家治疗，出院时医生特意交代服用激素期间需每周定期前往医院抽血复查；李大爷居家康复后还离不开家庭制氧机吸氧，这让家人犯了难。此时，家庭医生党员主动上门为李大爷办理了“家庭病床”服务，党员医务人员定期上门抽血，并指导李大爷在家中进行雾化治疗。经过 3 周治疗，李大爷气促症状缓解，抽血化验各项指标基本正常，让李大爷及家人“喜上眉梢”——居然在家里也能够住院，享受和在医院里一样的温馨医疗照顾，患者治疗更安心、家属照护更省心。

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成效与展望

家庭病床通过将医疗服务延伸至患者家中，有效解决了高龄、失能、慢性病及行动不便患者的就医难题，在医疗、经济、社会及管理等多个维度均取得了显著成效。患者在家即可享受与住院同等的专业医疗、护理和康复服务，避免往返医院的奔波；家庭病床享受住院同等医保报销待遇，建床期间参保患者发生的医疗费用不设起付标准，按社区卫生服务中心住院标准享受医保待遇，报销比例一般为 85% 左右，床均结算费用相比基层普通住院降低超 30%，患者经济负担明显减轻。

家庭病床服务有效破解了“看病远、住院难、费用高、照护难”的民生痛点，今年以来中心已建床 94 张、撤床 80 人、目前在院管理 14 人，提供基础医疗服务、检查检验服务、护理服务、康复治疗服务、药学服务、安宁疗护服务等上门服务达 1080 余次，获得患者及家属广泛好评。近期，国家卫生健康委与国家中医药局联合发布的《家庭病床服务指南（试行）》，首次从国家层面统一了服务标准，明确将家庭病床服务纳入医保报销范畴，为基层开展家庭病床服务提供了更加坚实的政策支撑。

枫桥镇是“枫桥经验”的发源地。中心坚持传承枫桥薪火，将党建引领与医疗业务紧密结合，以“一院一品”建设为抓手，倾力打造“小病不出村、健康奔共富”的家庭病床服务品牌，充分发挥党支部的战斗堡垒和党员先锋模范作用，提升医疗服务质量，增强群众就医获得感，让老百姓真正感受到，党建引领下的医疗服务更有温度、更值得托付。

病床安在家，健康送到家

诸暨市枫桥镇社区卫生服务中心家庭病床实践

从党建引领到签约转介，从团队协作到“三床”融合，枫桥镇社区卫生服务中心把病床搬进百姓家，让居家养老有了坚实的健康依靠。

当新时代“枫桥经验”在健康领域落地生根，家庭病床正在为更多基层机构提供可复制、可推广的样本。

传承枫桥薪火，家庭病床守护群众健康。

编辑：朱红剑　　　　校审：郑艳玲

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