上海
前言
有一类并发症，是慢性肾脏病（CKD）患者的「主要推手」。它不仅：
加速肾功能衰退，升高进展至终末期肾病的风险；
“侵蚀”肌肉，促使蛋白质分解加速，导致肌肉流失，消瘦；
“破坏骨骼”，导致骨密度下降，增加骨质疏松及骨软化风险；
更推高死亡风险。
这个被大多数人忽略的“并发症”，正是慢性肾脏病患者隐蔽却高发的问题—代谢性酸中毒。
2026年7月，《慢性肾脏病患者代谢性酸中毒诊治中国专家共识（2026版）》正式发布。正式明确了其如何精准筛查、启动治疗。
本篇文章梳理了核心要点，一起来看。
要点一
引入“亚临床MA”概念
传统观念认为，血清碳酸氢根（HCO₃⁻）低于22 mmol/L才需要关注。但新共识首次引入 “亚临床代谢性酸中毒（MA）” 概念。
当eGFR低于40 mL/min/1.73m²时，酸潴留就已出现，可调整饮食积极干预。
要点二
筛查、监测有要点
为避免止血困难、影响内瘘建立，推荐外周静脉或中心静脉采血检测，不建议动脉采血。CKD患者若有中心静脉置管，可从中心静脉导管获得。但需注意血样需严格隔绝空气、密封冷藏、及时送检。若延迟离心，可导致结果降低，评估不准。
CKD患者合并MA时，应筛查药物的影响，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂、钠-葡萄糖协调转运蛋白-2（SGLT2）也可能导致MA。
要点三
监测频率看分期
新共识对不同CKD分期的监测频率给出了明确建议：
CKD G1-3a期：每6-12个月至少1次
CKD G3b-G5期（未透析）：每3-6个月至少1次，必要时1-3个月1次
CKD G5D期（透析）：每1-3个月1次（采透析前血样）
肾移植受者：术后1年每3-6个月1次，1年后参照CKD分期，不低于6-12个月1次
要点四
启动治疗时机调整
CKD患者可通过测量静脉血二氧化碳总量（ tCO₂）或静脉血气（VBG）中HCO₃⁻水平评估是否存在MA。并将启动治疗时机从 22调整至18。 tCO₂< 18 mmol/L时使用碱剂；< 15 mmol/L时评估静脉输液，必要时启动透析治疗。
要点五
饮食干预
从源头减少净酸负荷
饮食调整是治疗的基础。不同食物对酸碱平衡的影响不同，具体影响如下：
如图所示，高动物蛋白饮食显著增酸，高蔬果饮食显著减酸。近些年，越来越多的研究表明，增加植物性饮食可能有益于延缓CKD进展，降低炎性反应和胆固醇水平，减少心血管疾病（CVD）、糖尿病和肥胖风险，从而延缓肾衰竭和透析。蔬果在饮食搭配中必不可少。
要点六
治疗有侧重，容量管理需关注
首选碳酸氢钠（NaHCO₃），每天1~2 g，分 2~3 次服用，根据监测结果调整至2~3 g/d。
备选枸橼酸钠，其可在肝脏中代谢为 HCO₃⁻，但注意肝功能不全者慎用，肾功能明显受损者需警惕增加铝吸收的风险。
同时，共识强调，启动碳酸氢钠治疗必须严格限制钠摄入，警惕容量负荷与血压波动。
要点七
高钾血症合并MA
CKD患者，常并发高钾血症与代谢性酸中毒。
新型降钾药物环硅酸锆钠（SZC） 在降低血钾的同时，可通过在肠道中捕获与钾离子直径相近的铵离子等机制，提升 HCO₃⁻浓度。
因此，合并高钾血症的MA肾友，可优先使用SZC。
要点八
维持性血液透析（MHD）
患者的特殊管理
血液透析患者的酸碱管理，与非透析患者不同。
透析前 HCO₃⁻偏低，常提示营养摄入不足或透析不充分，而高 HCO₃⁻则可能与低蛋白血症、炎症消耗相关。
建议透析前血清HCO₃⁻异常的肾友采取联合干预方法，包括营养支持、应用NaHCO3药物、增加透析剂量或个体化透析液缓冲液。
具体建议如下
评估MA时应综合评估营养状态，如果NEAP产生低，应减少透析液中HCO₃⁻浓度，给予个体化治疗，避免透析后碱血症；
透析间期可通过应用碱性药物维持透析前 tCO₂或HCO₃⁻的目标水平；
应至少连续监测3个月决定是否改变透析液缓冲液的浓度；
建议选择≤37mmol/l的透析液缓冲液，如需增加透析液缓冲液速度，建议增加限制在2-3mmol/l以内，以维持透析前 tCO₂为19-24mmol/l；
如果透析前 tCO₂>24mmol/l，则不建议透析液缓冲液速度>20mmol/l，透析后tCO₂目标为<29mmol/l；
应避免透析过程中代谢性酸中毒的过快纠正，尤其是诱导透析及新进入血液透析阶段。
△血液透析患者透析前血清总CO₂的评价
参考文献：
[1]慢性肾脏病患者代谢性酸中毒诊治中国专家共识（2026版）
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