胸闷气短只查心？心内科高危患者别漏了这项金标准检查

*仅供医学专业人士阅读参考

慢阻肺病与心血管疾病常相互并存、彼此影响。对心内科医生而言，识别慢阻肺病、理解肺功能检查及辅助诊断策略，是实现心肺共病早期发现与规范管理的重要基础。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是常见的慢性气道疾病，其核心特征为持续存在的气流受限[1]。在临床实践中，慢阻肺病与心血管疾病（CVD）常常并存，二者共享吸烟、高龄、慢性炎症、氧化应激、代谢异常等危险因素，并在病理生理层面相互影响。慢阻肺病可增加冠心病、心衰和心律失常风险，而CVD也会掩盖或加重患者的呼吸困难，使慢阻肺病漏诊或误诊[2-4]。

对心内科医生而言，慢阻肺病并不是“呼吸科的专属问题”。相当一部分就诊于心内科的患者，尤其是高龄、长期吸烟、活动后气短、反复“胸闷憋喘”的人群，部分可能合并未被识别的慢阻肺病。若仅将其症状简单归因于冠心病、心衰或心律失常，可能影响治疗决策和长期预后。肺功能检查作为确诊慢阻肺病的“金标准”[1,2]，同时也是多学科场景下实现心肺共管的重要工具。因此，心内科医生有必要系统掌握慢阻肺病的诊断路径、肺功能结果判读要点，以及在患者无法完成标准肺功能检查时的辅助评估策略。

慢阻肺病的诊断路径：从临床怀疑到确诊

慢阻肺病的诊断遵循“临床怀疑—客观证实—综合评估”的路径，主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。

识别高危人群，建立主动筛查意识

对于心内科医生而言，第一步是建立对慢阻肺病的主动筛查意识。在门诊和住院患者中，凡年龄≥40岁、有长期吸烟史、伴有至少一种慢性呼吸道症状（如慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难），均应高度警惕慢阻肺病的可能[1,5]。

根据《 优化肺功能检查多学科临床路径与管理模式专家共识》，肺功能应检人群识别应尽可能前移并标准化。建议通过电子信息系统自动识别门诊或住院病历中的关键词，并进行弹窗提示，以提高高危人群识别率，减少漏检[6]。

临床评估，多维度发现慢阻肺病线索

病史和查体是建立临床怀疑的基础。若患者存在慢性支气管炎病史，冬春季反复咳嗽咳痰，既往多次“支气管炎”“肺部感染”发作，或体格检查发现呼气相延长、桶状胸、口唇发绀等典型体征，均应高度警惕慢性气流受限的存在[1,5]。与此同时，常规辅助检查常能提供重要的间接提示：胸部X线可见肺过度充气征象，主要表现为肺野透亮度增高及双肺外周纹理纤细稀疏；胸部CT可发现与慢阻肺病相关的影像学特征，如慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、支气管壁增厚、粘液栓等；心电图在合并慢性肺源性心脏病时可呈现肺型P波、额面电轴右偏及V1导联R/S≥1等特征性改变；心脏超声则可能显示肺动脉压力升高、右心腔扩大等结构性异常[1,5]。

确诊与综合评估

对于所有存在可疑临床症状及危险因素的患者，均应积极接受肺功能检查，以明确是否存在持续性气流受限。肺功能检查是当前判断持续气流受限客观、可重复性好的手段，也是国际指南公认的慢阻肺病诊断“金标准”[1,2]。在确诊后，还应结合患者的症状负荷、急性加重风险、肺功能损害程度及其合并症情况（尤其是心血管疾病）进行综合评估[1,5]。对于合并心血管疾病的慢阻肺病患者，可由心内科与呼吸科协同开展评估，以优化后续治疗策略。

肺功能检查：实践心肺共管的重要工具

肺功能检查是临床诊断慢性呼吸系统疾病和评价患者肺功能损害的程度、类型、治疗效果和病情发展程度的主要检查方法[7]。

肺功能检查对于心肺共病患者的临床价值

肺功能检查有助于鉴别呼吸困难病因。活动后气短、胸闷、乏力等症状可见于心力衰竭、冠心病，也常见于慢阻肺病；在老年患者和长期吸烟人群中，二者常并存。肺功能检查可客观识别是否存在持续气流受限。此外，肺功能结果可为支气管扩张剂、吸入治疗等呼吸干预提供依据，并帮助心内科医生在制定整体治疗方案时评估基础呼吸功能状态。肺功能检查还贯穿疾病长期管理，可用于病情分层、进展监测及治疗反应评价。

慢阻肺病的肺功能诊断和分级标准

依据GOLD指南，肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺病的必备条件，当吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70% 即明确存在持续的气流受限，支持慢阻肺病的诊断[2]。之所以强调“支气管舒张剂后”，是因为“容量反应者”在舒张剂前因气体潴留导致FVC减少，使得FEV1/FVC ≥ 70%；使用舒张剂后出现容量反应，FVC的改善幅度大于FEV1，从而使比值降至 < 70%。舒张剂后测量值可确保“容量反应者”不被遗漏[8]。若舒张剂后结果接近阈值（70%），应重复检测以确保诊断正确[8]。一旦确诊，可依据支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比进行分级，为后续治疗策略提供依据。

表1：慢阻肺病患者气流受限严重程度的肺功能分级[1,2]

肺功能检查禁忌证或需重新界定

临床上，部分心血管疾病患者未能接受肺功能检查，部分是因为医生对“禁忌证”存有较多顾虑。2024年发布的《中国常规肺功能检查基层指南》将近期（近3个月内）发生的心肌梗死、脑卒中、休克，以及近1个月内出现严重心力衰竭、严重心律失常、不稳定型心绞痛等情况，明确列为肺功能检查的绝对禁忌证[7]。

然而，目前上述与心血管相关的肺功能检查绝对禁忌证已沿用多年，其临床实践价值存有争议。部分患者病情已相对稳定，若机械套用禁忌证标准，可能导致本可完成检查者被“一刀切”排除，错失了早期诊断与干预的机会。

近年来，围绕肺功能检查禁忌证的再评价逐渐增多。正在进行的旨在探索心血管疾病患者中慢阻肺病的患病率及心肺联合管理获益的全国多中心、前瞻性、干预性研究——PRECEDE研究对既往肺功能检查禁忌证的合理性进行了重新审视与探索。该研究的纳入标准对肺功能检查“绝对禁忌证”进行了重新界定：将近3个月内发生休克、近1个月内发生心梗、卒中或不稳定型心绞痛，以及当前处于严重心功能不全或严重心律失常作为绝对禁忌；同时特别强调，如果患者能够配合完成一次有效用力呼气动作（≥6秒），则可以考虑进行肺功能检查[9]。整体来看，这一改变体现了从“机械套用禁忌证”向“结合患者实际状态进行风险评估”的临床思路转变。

无法完成标准肺功能时怎么办：辅助诊断策略的临床价值

尽管肺功能检查是慢阻肺病诊断的“金标准”，但临床上确有部分患者在某一时间窗内无法完成标准检查。例如，重症心衰患者在端坐呼吸状态下难以进行规范的用力呼气；近期急性心脑血管事件患者不适合用力屏气和呼气；高龄衰弱、认知功能障碍、谵妄或严重乏力患者，也常难以达到可接受的检查结果的质量标准。

在无法实施肺功能的情况下，胸部CT可为慢阻肺病的诊断提供影像学证据[10]。

2022年《柳叶刀》发布的委员会报告《消除慢阻肺之路》中强调了CT检查在诊断慢阻肺病中的临床价值，明确指出对于无法配合肺功能检查的患者，若CT显示肺气肿、气流受限或气道异常等征象，应高度怀疑慢阻肺病[11,12]。我国《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》也指出，对于不能配合肺功能检查的患者，可行胸部CT辅助诊断[10]。此外，CT的价值不仅限于辅助诊断，还可为疾病的严重程度评估、表型分型及临床分期提供重要参考依据[12]。

图：心衰患者合并慢阻肺病的诊断流程[10]

除胸部 CT 外，脉冲振荡技术（IOS）近年来愈发受到临床关注。该技术于受试者平静呼吸状态下施加外部振荡信号，检测呼吸系统阻力与电抗的动态改变，无需受试者完成用力呼气动作即可评价气道功能，对小气道病变尤为敏感 [10,13,14]。相较于传统肺功能检查，IOS 对高龄、体弱、存在认知障碍或难以配合用力呼气动作的患者耐受性更佳。近期一项国内多中心前瞻性研究进一步为IOS在慢阻肺病诊断中的临床应用提供了支持。该研究纳入全国多家医院疑似或确诊慢阻肺病或哮喘患者，系统评估了振荡法与肺量计检测结果的一致性。研究显示，IOS阳性预测值达到87.4%，即振荡法结果异常的100名患者中，约有87.4名经肺量计证实存在慢阻肺病相关气流受限。这一结果提示，基于IOS的辅助诊断路径或可作为慢阻肺病的初筛确诊辅助手段，助力提高诊断率[15]。我国专家共识已将强迫振荡检查定位为与肺通气功能检查同等的肺功能基础检查，建议不同医疗机构根据患者检查配合的实际情况可分别或同步进行[6]。

小结

慢阻肺病与心血管疾病高度共病，相互恶化预后，是当前慢性疾病管理中亟待重视的临床问题。心内科作为大量高危患者的首诊与长期管理科室，是慢阻肺病早期识别与综合干预的关键阵地。肺功能检查作为慢阻肺病诊断的金标准，兼具病因鉴别、风险分层、治疗指导与预后评估的多重核心价值，是心肺共病患者综合评估体系中不可或缺的组成部分。临床实践中，应更新对肺功能检查禁忌证的传统认知，基于患者病情稳定性开展个体化评估，摒弃笼统化的“一刀切”排除，让每个疑似慢阻肺病患者都尽可能拥有一次肺功能检查的机会。对于确实无法完成标准检查的特殊人群，可采用胸部CT、IOS等手段作为补充。通过多维度、分层化的心肺协同评估，实现共病的早期识别与精准管理，最终切实改善患者的长期预后。

小调研：

专家简介

蒋峻教授

• 医学博士，主任医师，博士生导师
  

• 浙江大学医学院附属第二医院心内科常务副主任
  

• 杭州市滨江区浙医二院经血管植入器械研究院副院长 国家重大科技专项首席科学家
  

• 美国心脏病学会会员（ FACC）
  

• 中华医学会心血管病学分会常委
  

• 浙江省医学会心血管病学分会候任主任委员
  

• 中国心血管病杂志副主编

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

[2]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD. December 8, 2025. Accessed January, 8 2026. https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(12):1180-1191.

[4]Rabe KF, Hurst JR, Suissa S. Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Eur Respir Rev. 2018 Oct 3;27(149):180057.

[5]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）. 中华全科医师杂志，2024，23(06):578-602.

[6]中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作组,中华医学会呼吸病学分会,中国老年医学会呼吸分会肺功能学组.优化肺功能检查多学科临床路径与管理模式专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2026,49(4):385-395.

[7]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国常规肺功能检查基层指南(2024年)[J].中华全科医师杂志,2025,24(2):121-137.

[8]Singh D, Stockley R, Anzueto A, et al. GOLD Science Committee recommendations for the use of pre- and post-bronchodilator spirometry for the diagnosis of COPD. Eur Respir J. 2025 Feb 6;65(2):2401603.

[9]https://www.clinicaltrialsfinder.org/trials/nct06909773-the-prevalence-of-copd-in-patients-with-cardiovascular-disea.

[10]中国老年医学学会心电与心功能分会,中华医学会呼吸病学分会慢阻肺病学组,苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识[J].中华内科杂志,2025,64(11):1065-1083.

[11]Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al. Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet. 2022 Sep 17;400(10356):921-972.

[12]巫建康,陈燕.慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议——基于2022年《柳叶刀》文件解读[J].中国全科医学,2023,26(02):127-133.

[13]Kanda S, Fujimoto K, Komatsu Y, et al. Evaluation of respiratory impedance in asthma and COPD by an impulse oscillation system. Intern Med. 2010;49(1):23-30.

[14]字楷,高丽娟,文富强. 脉冲振荡技术在慢性阻塞性肺疾病中的诊断价值[J]. 上海医学,2024,47(10):603-609.

[15]Niu H, Rong X, Zhang M, et al. Consistency Between Oscillometry and Spirometry in Patients with Suspected or Confirmed COPD or Asthma: Results from a Multi-Center Study in China. COPD. 2026 Dec;23(1):2617284.

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审批编码：CN-193258 过期日期：2027-08-28

本文审稿专家：蒋峻教授

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