江苏
随着人口老龄化程度持续加深，高龄老人、慢性病患者等重点群体的就医难题愈发凸显。往返医院、排队就诊、反复住院，不仅折腾身心，也给家庭带来沉重负担。对此，江苏省省级机关医院（江苏省老年医院）通过居家连续性医疗服务模式，给出了答案。
服务送上门，让卧床老人在家就把病看好
“医生，我母亲卧床走不了路，我自己腿脚也不方便，这可怎么办？”不久前，一位特殊的家属焦急地来到医院老年医学科门诊。他的母亲林奶奶（化姓）因股骨颈骨折长期卧床，近期出现了频繁咳嗽、精神萎靡等症状，急需诊治。但因其本身也是残疾人，带着完全失能的母亲一同前往医院就诊，几乎是不可能完成的任务。
了解到这一情况后，医生没有让家属“想办法把老人带来”，而是通过“互联网+”直接安排了上门医疗服务。由护理人员来到患者床边，完成了采血、血气分析和生命体征监测；医生结合评估结果为老人开具了药物；护理人员指导家属进行正确的居家照护。经过数日治疗，老人症状明显缓解。
整个过程中，老人没有离开过床，但门诊、检验、药学、护理全部介入了。
医院老年医学科副主任刘晔表示，像林奶奶这样的家庭并非个例。当前，高龄老人的照护者本身也是老年人的情况十分普遍，部分家庭还面临着照护者自身身体状况不佳的特殊困难。“对他们来说，带失能亲人去一趟医院，费好大一番周折不说，自己也折腾不起。而我们的目标就是让医疗服务去找病人，而不是让病人来找医院。”刘晔说。
目前，医院可通过上门开展的医疗服务已涵盖静脉采血、生命体征监测、血气分析、压疮护理、导管维护、用药指导等多个项目，让“医疗服务送上门”从设想变成常态。
随访不断线，让出院老人的风险被提前“接住”
但不是所有问题都能在家解决。有些老人的病情变化，需要更及时的判断和更快速的干预。
今年94岁的孙奶奶因心衰急性发作曾在老年医学科住院治疗，出院时被纳入了医院的高龄患者健康档案管理，由专人定期电话随访，了解体重、饮食、用药等情况。
前段时间，家人发现孙奶奶再次出现四肢浮肿、精神变差等症状。这一次，家属没有慌乱地带着老人去医院，而是独自来到了老年医学科门诊。接诊医生听完家属描述，打开孙奶奶的健康档案，结合老人出院以来的随访记录和既往病史，随即开出了检查单。第二天一早，护士便上门完成了采血和检查，并将相关信息录入系统。
当孙奶奶的检查结果实时回传至医生端，显示其心衰指标明显升高，没等家属再来问，医生直接拨通了电话：“老人家心脏负荷重了，不用再跑门诊排队，床位已经留好，今天直接入院。”
如果说林奶奶的故事展现的是“服务送上门”的可能，那么孙奶奶的经历则让这项服务延伸到了另一个场景，通过出院后的持续随访和快速响应通道，让需要住院的老人直接入院，免去再次门诊排队、反复折腾的环节。“院外有人问、有人跟，发现问题有人响应，医院和患者之间始终保持不断线。”刘晔说。
把“断点”接起来，让老年健康服务形成闭环
从“送上门”到“接得住”，两种路径都表明了高龄老人的健康管理不能只局限于医院围墙之内。
刘晔表示，高龄老人往往多病共存。心衰、慢阻肺、糖尿病、认知障碍交织在一起，单纯解决哪一个都不够，需要整合型的管理。而这类整合型管理的重心恰恰在院外。功能维护、用药安全、照护支撑，每一个环节都需要有人持续关注，医疗服务才能形成完整闭环。
医院围绕老年群体的特殊性，将“院内评估建档、制定随访计划—院外定期随访、上门检查治疗—指标异常时快速响应、绿色通道收治”三个环节串联成一个完整的循环，让患者出院不是服务的终点，而是居家管理的新起点。
从“患者跑”到“服务跑”，从“出院就断线”到“有人问、有人管”，江苏省省级机关医院（江苏省老年医院）正在让高龄老人不出家门也能被关注、被帮助。
通讯员 穆婷婷 现代快报/现代+记者 张宇
（通讯员供图）
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