北京
随着人口老龄化持续加深，老年人健康已经成为人口高质量发展的重要议题。当前，我国近2亿老年人罹患慢性病，其中超3500万人因并发症失能，九成以上老年失能者经历过“健康—慢病（并发症）—失能”的渐进过程。从另一个角度看，这也意味着老年失能其实是可以早识别、早干预的。因此，推行全生命周期慢病源头防控，是实现健康老龄化的有效路径。
当前我国慢病防控主要聚焦疾病治疗和老年阶段，重治疗、轻预防。高血压、糖尿病等慢病病程绵长、并发症多，持续损耗老年人身心机能，也加重社会与家庭照护负担。另一边，适配老年慢病长期养护的服务体系目前较为碎片化，医疗、养老、居家照护服务之间环节、组织切割明显，难以高效匹配老年人多病共存、持续养护的实际需求。
在诊疗端，专科诊疗、单次就诊的模式，已难以适配当下老年人普遍多病共存的就医需求。跨科室独立诊疗、分开开药的方式，容易引发重复用药、药物冲突等问题，也难免遗漏身体机能衰退的预警信号。
而在诊疗之外，居家养老和社区就地养老是我国绝大多数老年人的选择，但居家、社区养老的医养衔接问题，是慢病常态化管理的一个痛点。随访中断、转诊不畅、居家健康干预空白……慢病管理需要长期监测、规范用药、康复训练与日常照料协同发力，对于高龄、多病、轻度失能老人，如果缺少常态化专业指导，就可能最终发展成重症乃至失能。
作为老年慢病防控的主战场，基层的服务水平和人才是核心瓶颈。当前，基层医护人员总量不足、年龄偏大，缺乏失能筛查、并发症干预、居家康复等专项能力，加之薪酬待遇、职业发展受限，难以留下人才；健康管理师则不具备诊疗权限，只能进行基础科普；行业收益偏低，导致相关场地、服务也存在供给不足，难以支撑起慢病长期管理的任务。
破解慢病防控堵点难点，必须坚守全生命周期防控的理念，构建一体化综合治理体系，推动防控关口全面前移，从根源上降低老年失能风险、提高银发生活质量。
一是可构建分层分级的全周期慢病防控体系。不只是盯着老年阶段，更是要将慢性病防控关口进一步前移：中青年群体抓好源头预防与疾病筛查，常态化管控老年群体慢病病情，对高龄老人实施风险分级管理、缩短高风险人群随访周期等。同时优化公共卫生资源布局，重点向农村和欠发达地区倾斜，缩小区域健康服务之间的差距。
二是可搭建医养深度融合的一体化服务模式。依托社区建设慢病服务工作站，整合养老服务与慢病监测职能，组建包含家庭医生、养老网格员、居家护工的服务队伍，协同工作。同时可以畅通医养双向转诊通道，深化分级诊疗，对稳定期慢病患者的长效管理，有助于急症突发时快速转诊，打通居家、社区、机构一体化的生命服务闭环。
三是完善基层人才培养与激励保障机制。通过院校定向委培等机制，充实全科医疗、老年康复、健康管理人才储备。对基层医护人员，可优化职称评聘、薪酬分配制度，资源待遇向一线基层倾斜。同时可以调整绩效考核体系，将慢病规范管理、失能风险早期干预等核心工作纳入考核指标，激励基层健康服务提质增效。
四是以数字技术赋能智慧慢病防控。可推进适老化数字监测体系建设，为困难老人配发便携监测设备，布局社区、乡村流动筛查服务，打通医疗、社区、药房数据壁垒，搭建智能风险预警系统。用更完善的老年数字助老服务，优化康养产品适老化设计，保障智慧防控长效落地。
五是可深化医保与长护险制度协同改革。一方面统一失能等级评定标准，扩大长护险覆盖面，将居家康复、认知障碍照护等刚需服务纳入保障范围。另一方面可将数字化慢性病管理服务纳入医保范畴，强化预防导向，提升老年人慢病防控素养，将康复干预、风险预警纳入报销范畴，引导医疗资源向前端防控倾斜。
人口老龄化是社会发展的大势，健康老龄化则可以主动作为。健康老龄化建设的关键，是推动健康理念从“被动治病”向“主动防病”转变，让预防、诊疗、康复、养老各个环节都贯穿健康管理思维，才能让更多老年人享有健康、有质量的晚年生活。（作者是河北大学人口与健康发展研究中心研究员、博士生导师，本报记者牛小曼采访整理）
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