从醛固酮到ASI：三位专家共话未控制与难治性高血压的靶向治疗新路径 | ESC 2026

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重新认识醛固酮在未控制和难治性高血压中的作用，Baxdrostat在不同利尿剂背景及52周长期治疗中表现稳定。

2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）于8月28日至31日在德国慕尼黑举行。在这场全球心血管领域的重要学术盛会中，高血压作为心血管疾病最重要的危险因素之一，其治疗理念也正在随着不断披露的研究成果而逐步演进。醛固酮长期以来被认为是高血压发生发展的重要驱动因素，随着醛固酮合成酶抑制剂（ASI）的出现，从源头减少醛固酮生成逐渐成为新的治疗方向。尤其是Baxdrostat系列研究不断积累，从此前BaxHTN研究、Bax24研究，到ESC 2026进一步公布的新数据，围绕其降压疗效、联合治疗以及长期安全性的证据正在持续完善。

值此ESC 2026召开之际，北京大学人民医院孙宁玲教授携手中国医学科学院阜外医院张宇清教授、新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授展开圆桌讨论，从醛固酮在未控制和难治性高血压中的作用出发，进一步探讨现有传统肾素-血管紧张素系统（RAAS）干预的未满足需求、从RAAS抑制到醛固酮合成抑制的治疗理念变化，并结合本届大会公布的Baxdrostat相关研究，分享对其临床价值与未来应用的思考。

Q1：为什么需要重新审视醛固酮在未控制和难治性高血压中的作用？从临床需求来看，现有RAAS干预仍存在哪些尚未解决的问题？

张宇清教授：

高血压发生发展的机制非常复杂，它是由多种因素共同作用、最终以血压升高为表现的一种综合征，其中既包括病理生理因素，也涉及很多社会因素。从病理生理机制来看，RAAS是其中非常重要的一部分。过去我们对于血管紧张素Ⅱ、肾素等环节已经有了很多认识，而进一步向下游看，醛固酮同样值得关注。过去对这一环节的重视程度相对有限，一个重要原因就是既往药物干预作用有限，同时存在一定副作用。

随着治疗手段不断丰富，临床也在重新认识醛固酮的影响。醛固酮能够促进水钠重吸收、增加血管阻力，同时还可以引起心脏、血管以及肾小管间质纤维化。因此，它一方面参与血压升高，另一方面也是器官损害的重要发生机制；而器官损害进一步发展之后，又会增加血压控制的难度。

因此，对于未控制高血压以及难治性高血压患者而言，醛固酮失调可能是其背后非常重要的机制之一，这方面其实已经进行了多年的探索。2025年美国心脏协会大会（AHA 2025）公布的BREAKTHROUGH研究纳入了9000多例接受醛固酮检测的高血压患者，其中大约79%存在收缩压未控制。在未控制高血压患者中，醛固酮失调比例很高，且与没有醛固酮失调的患者相比，存在醛固酮失调的患者发生收缩压未控制的可能性更大。这一关联在不同年龄、性别及血钾水平亚组中的表现基本一致。

这些结果提示我们，对于未控制乃至难治性高血压患者，除了关注交感神经过度兴奋和容量负荷过重，还应该进一步考虑醛固酮失调这一潜在且持续存在的驱动因素。

目前针对RAAS的干预已经取得了很大进步，但在醛固酮通路上仍然存在一些没有解决的问题。过去常用的RAAS抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB），其作用主要集中在RAAS较上游的环节，不能直接抑制醛固酮合成。虽然这些药物能够产生一定影响，但抑制程度有限，长期治疗过程中可能出现“醛固酮逃逸”，即醛固酮水平重新明显升高。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）虽然能够阻断盐皮质激素受体介导的作用，但同样不能降低醛固酮的分泌和生成，治疗之后醛固酮水平还可能由于反馈机制而升高。此外，传统MRA还存在高钾、肾功能损害以及激素相关不良反应等问题，使其临床应用受到一定限制。

因此，即使目前RAAS抑制剂已经得到较充分应用，仍有相当一部分患者的血压不能得到良好控制。传统RAAS抑制剂往往难以进一步充分降低醛固酮，针对醛固酮持续生成及其相关残余风险，目前仍存在未满足的临床需求。现在重新认识醛固酮的重要性只是第一步，更关键的是能否找到更加精准的干预方式。

Q2：基于高血压治疗机制角度，从传统RASi进一步发展到ASI意味着怎样的治疗理念变化？为什么当前又开始关注钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）与ASI协同干预RAAS过度激活的可能性？

李南方教授：

RAAS系统激活，尤其是其活性物质醛固酮水平升高，不仅能够导致血压水平变化，使血压更加难以控制，醛固酮本身还可以直接损害血管、心脏、肾脏等一系列高血压靶器官。

以往我们更多关注的是血压水平的控制，例如采用多种降压药物联合治疗，或者通过血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物干预RAAS系统，并没有直接影响醛固酮。应该说，这些治疗对于血压控制以及心血管疾病保护已经发挥了很大的作用，但从流行病学资料以及各方面调查结果来看，无论全球还是中国，高血压控制率仍然比较低。全球平均控制率还没有超过20%，我国控制在140/90 mmHg以下的人群比例也还不到16%。

这里当然还涉及患者服药依从性等多方面问题，但同时也需要思考，我们对于RAAS系统的干预是不是仍然不够全面、不够彻底。随着对RAAS系统，特别是对醛固酮认识的进一步深入，如果能够实现更加充分的干预，就有可能同时解决醛固酮带来的两方面问题：一方面是血压水平升高，另一方面是醛固酮本身对靶器官造成的直接损害。

因此，我期待这种新的治疗方式除了能够在原有基础上进一步改善血压控制之外，还能够带来更好的心血管保护作用。

Q3：ESC2026公布的BaxHTN研究事后分析探讨了不同利尿剂剂量背景下Baxdrostat的治疗表现，您如何看待这项分析的结果？

孙宁玲教授：

本届ESC大会在Baxdrostat方面有两项非常重要的研究。其中一项研究非常有意思，主要分析在使用Baxdrostat 1 mg和2 mg的基础上，不同利尿剂剂量是否会对疗效产生影响。

研究中分为低剂量利尿剂组和标准剂量利尿剂组，其中低剂量组涉及吲达帕胺（≤1.25 mg）、氯噻酮（≤12.5 mg）、氢氯噻嗪（≤12.5 mg）等药物，再进一步比较Baxdrostat 1 mg和2 mg在不同利尿剂剂量背景下的治疗表现。最终结果显示，两种利尿剂剂量背景之间并没有特别明显的差别。无论患者使用的是低剂量利尿剂还是常规剂量利尿剂，Baxdrostat 1 mg和2 mg组的血压下降幅度都很好，都能够获得明显的血压降低。这说明Baxdrostat本身的降压疗效并没有受到利尿剂剂量的明显影响。也就是说，在常规治疗基础上联合利尿剂时，利尿剂剂量的高低并没有改变Baxdrostat本身的疗效。

这一结果对于联合治疗很有意义。因为利尿剂本身主要通过改变容量发挥作用，同时可能对肾素和RAAS活性产生影响，但在这项研究中，并没有看到不同利尿剂剂量对Baxdrostat治疗效果产生明显影响。更重要的是，Baxdrostat 1 mg和2 mg在不同利尿剂剂量背景下都表现出了良好的降压作用，同时未增加不良反应。

Q4：此前公开的BaxHTN研究主要结果已经为12周降压疗效以及随机撤药后的血压变化提供了证据，本次ESC2026也公布了其52周长期疗效和安全性数据，您怎么看待该结果？

张宇清教授：

该长期研究进一步分析了BaxHTN Ⅲ期研究52周的长期结果，重点关注长期血压控制、生物标志物变化以及安全性表现。研究人群仍然是18岁以上的未控制高血压或难治性高血压患者。患者已经使用两种或三种降压药物，并达到最大耐受剂量，其中包括利尿剂。

从总体结果来看，到52周时，Baxdrostat组共有138例患者完成研究，安慰剂/标准治疗组共有106例。治疗至52周时，与安慰剂/标准治疗相比，Baxdrostat能够进一步显著降低坐位收缩压达12.6 mmHg（95%CI -16.7~-8.5；P＜0.0001）。其降压作用在治疗早期已经明显出现，并持续维持至52周，没有看到明显的疗效衰减。血压达标方面，如果按照坐位收缩压＜130 mmHg这一更严格的标准来看，Baxdrostat组总体达标率达到54.2%左右，安慰剂/标准治疗组约为23.8%，组间差异非常明显。

进一步分析不同患者亚组，在未控制高血压患者中，Baxdrostat组达标率达到61.8%，安慰剂/标准治疗组为34.3%；在难治性高血压患者中，Baxdrostat组达标率达到51.1%，安慰剂/标准治疗组为19.5%，同样存在比较明显的组间差异。

生物学标志物方面，经Baxdrostat治疗以后，患者血清醛固酮水平较基线中位数下降约73.5%，而安慰剂/标准治疗组则轻度升高4.8%，说明Baxdrostat能够显著抑制醛固酮合成。与此同时，Baxdrostat对于醛固酮/肾素比值（ARR）的改善也比较明显。结果提示，Baxdrostat在靶向抑制醛固酮生成的同时，肾素会出现代偿性的反馈性升高，这种变化在研究观察中可以持续到32周。

从安全性来看，到52周时，Baxdrostat组任意不良反应发生率约为69%，严重不良反应发生率约为12%；安慰剂/标准治疗组分别约为50%和7.3%。综合对比，两组在严重不良反应方面并没有特别大的差异，其长期安全性表现与12周双盲治疗阶段的结果基本一致，也没有发现新的临床安全风险。

BaxHTN研究是目前ASI随访时间较长的临床研究之一。上述Baxdrostat相关疗效和安全性结果说明，针对醛固酮过度激活进行干预，可能为未控制和难治性高血压患者提供新的治疗手段。

小结

从传统RAAS干预到直接抑制醛固酮合成，本届ESC 2026圆桌讨论呈现出高血压治疗思路正在发生的重要变化。对于未控制和难治性高血压，仅仅增加降压药物数量并不一定能够覆盖其背后的全部病理生理机制，醛固酮持续生成及其相关残余风险正在获得越来越多关注。ESC 2026公布的数据则从不同治疗背景和长期随访两个角度，为这一思路提供了进一步支持。

尤其值得关注的是，Baxdrostat在不同利尿剂剂量背景下均保持稳定的降压表现，而BaxHTN 52周结果进一步显示，与安慰剂/标准治疗相比，Baxdrostat能够进一步显著降低坐位收缩压，且降压作用可长期维持，同时持续抑制醛固酮水平，长期安全性与此前阶段性结果总体一致。随着相关循证证据进一步积累，靶向醛固酮这一治疗路径有望为未控制和难治性高血压患者提供更多选择，也推动高血压管理进一步从单纯控制血压数值，走向更加深入的机制干预与长期风险管理。

小调研

专家简介

李南方

主任医师、教授、博士生导师

• 国家卫健委高血压诊疗研究重点实验室主任

• 新疆高血压研究所所长

• 新疆自治区人民医院高血压诊疗中心名誉主任

专家简介

孙宁玲 教授
北京大学人民医院
高血压首席专家

• 中国医促进会 高血压病学分会 主任委员
  

• 中国医师协会高血压专业委员第二届主任委员
  

• 北京医师协会高血压专业委员会前任主任委员
  

• 第十届中华人民共和国家药典委员临床专家
  

• 高血压达标中心主任委员
  

• 中华高血压杂志、中华老年心脑血管病杂志、副主编
  

• 欧洲心脏病学会Fellows(FESC)，国际高血压学会Fellows(FISH)
  

• 中国高血压防治指南（5版指南）主要撰稿专家

专家简介

张宇清

医学博士，主任医师

• 现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。

• 中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。
  

• 欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。
  

• Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华心血管病杂志

  中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。
  

• 2005、2010、2018和2024年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员。
  

• 2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员， 2019年亚洲动态血压指南委员会成员，2020年ISH国际高血压指南、2023年欧洲高血压学会指南评阅人。

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