去年以来1900余人因医疗医保领域职务犯罪被诉

为贯彻落实党中央决策部署，强化医保基金安全监管，最高人民检察院与国家医保局等部门持续深化“医保基金管理突出问题专项整治工作”，依法从严惩治涉医保骗保违法犯罪活动，以高质效履职扛牢守护医保基金安全的政治责任。近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布6起“依法从严惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。最高检检委会委员、普通犯罪检察厅厅长侯亚辉、国家医保局基金监管司司长顾荣就发布的典型案例回答了记者提问。

问：请介绍一下检察机关推动医保基金管理突出问题专项整治工作的情况，取得了哪些成效？

侯亚辉：为贯彻落实党中央关于保障医保基金安全的决策部署，依法惩治欺诈骗保犯罪，近年来，最高检指导全国各地检察机关依法履行审查逮捕、审查起诉等职能，聚焦重点诊疗领域、药品耗材以及虚假诊疗、医保药品倒卖等高发多发的违法犯罪行为全链条打击惩治。一是依法严惩医保骗保犯罪不放松。2025年至今年6月底，全国检察机关共办理起诉医保领域欺诈骗保犯罪5500余人。最高检挂牌督办13件重点案件，各地检察机关以高质效办理医保骗保案件为依托，依法从严惩处欺诈骗保犯罪链条的组织者、“职业骗保人”“药贩子”及多次实施欺诈骗保犯罪的人员，对犯罪分子形成有效震慑，推动形成“不敢骗”的高压态势。在依法惩治犯罪的同时，各地检察机关充分运用宽严相济、认罪认罚从宽等政策制度，督促引导犯罪嫌疑人主动退赃退赔，综合运用法律手段责令退赔等，2025年以来检察环节挽回医保基金损失近3亿元。二是强化协作配合，推动精准惩治。各地检察机关持续强化与医保部门、公安机关等部门的协作配合，建立健全案件线索移送、信息通报机制，加大信息共享力度。各级检察机关充分发挥数字检察优势，探索并开发了“特种病药物”“医保药品倒卖”“‘微医’互联网医院”“空刷医保基金账户”等数十种欺诈骗保案件数字监督模型，精准发现并打击各类侵犯医保基金犯罪，监督模型应用场景不断丰富，监督成效不断提升。三是推动风腐同查，严惩医疗领域腐败犯罪。各地检察机关依法移送办案中发现的党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、收受贿赂、失职失责及违法违纪线索，依法办理涉医疗领域腐败犯罪案件。2025年以来全国检察机关共起诉医疗医保领域职务犯罪1900余人，严厉打击利用职务便利在基金监管、药品器械采购、项目招投标等环节收受回扣、贿赂等犯罪，充分彰显对群众身边不正之风和腐败问题依法纠治的坚定决心。此外，各级检察机关还立足司法办案聚焦整治规范，深挖医保领域犯罪背后深层次治理问题，通过检察建议等方式协同推进完善医保基金领域监管制度机制，形成守护医保基金安全合力。

问：在打击欺诈骗保过程中，如何加强行政执法与刑事司法的有效衔接，形成监管合力？

顾荣：近年来，各级医保部门积极履行医保基金监管职责，通过大数据分析、现场检查、群众信访、举报投诉等渠道发现欺诈骗保问题，综合运用协议处理、行政处罚等方式，强化问题处置整改。2025年，全国医保系统共检查定点医药机构90.5万家，追回医保基金342亿元，切实维护人民群众“看病钱”“救命钱”。按照全国医保基金管理突出问题专项整治部署要求，国家医保局、最高人民检察院等部门建立了协调会商、信息共享、线索移送、联查联办的协同治理机制。对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关，并在案件查办过程中提供数据、业务等方面支持，提升治理效能。2025年，全国各级医保部门移交司法机关1678家，比2021年增长3倍多。2025年配合公安机关共破获医保骗保案件3776起，打掉犯罪团伙667个。

今年国家医保局出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令 第7号）对深化与司法机关的衔接机制进一步予以细化。一是医保部门发现组织参与类骗保行为、伪造变造类骗保行为、协助窝藏类违法行为涉嫌犯罪的，应当依法移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事处罚，确保刑事责任追究到位，形成法律震慑。二是医保部门在基金监管工作中发现暴力阻碍执法、作伪证影响执法、非法处置依法封存财物等违法行为，涉嫌违反治安管理的，应当及时移送公安机关。三是对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚的，司法机关将案件移送医疗保障行政部门后，医保部门对查实属于违反条例的行为，应当依法作出行政处理、行政处罚。这些规定进一步完善了行刑衔接的双向通道，确保法律责任有效对接，实现法律效果与社会效果的统一。同时，医保部门和司法机关将持续健全完善行刑衔接机制，推动线索移送、案件查办、结果反馈等信息互联互通，形成监管合力，有效惩治医保骗保犯罪。

问：此次公布的六件依法严惩医保骗保犯罪典型案例主要呈现了哪些特点？

侯亚辉：这批案例是各地检察机关与公安机关、医保等部门强化协作配合，共同推动依法打击惩治医保骗保犯罪，加强医保基金安全监管的典型代表，主要有以下三个特点：一是充分体现依法从严惩治的总基调。骗取医保基金犯罪严重侵害人民群众的“看病钱”“救命钱”，在办理此类案件过程中检察机关坚持依法从严惩治的总基调，依法全面贯彻落实宽严相济刑事政策，尤其是针对犯罪中起组织、指挥、教唆等主要作用、造成医保基金重大损失的“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子依法从严惩处。如案例一中骗保定点医疗机构的实际控制人、组织管理者李某霆、李某芳、安某平以及案例二中指使、教唆他人开药的“药头”陈某连等职业骗保人，被人民法院判处无期徒刑、十年有期徒刑以上不等的刑罚及罚金，充分彰显了刑罚的惩治威慑作用。二是聚焦欺诈骗保犯罪高发多发的领域依法惩处。当前医保骗保犯罪呈现出骗保手段多样化、隐蔽化，涉案主体多元化以及犯罪方式“专业性”“组织性”“链条化”等特征。此次公布的案例中既有实践中高发多发的医疗机构组织诱导虚假就医、倒卖“回流药”等典型传统骗保方式，也针对当前较为突出的骗保新领域及新型骗保手段进行了揭露，如案例三系对精神病等特殊专科医疗机构虚构诊疗项目骗保行为的依法惩治，案例四系对利用互联网医院“线上线下相结合”骗保行为的依法惩治，涵盖类型多样，对实践具有一定指引意义和宣传震慑作用。三是突出强调多部门间的协作配合，形成监督整治合力。医保骗保犯罪涉及环节多、链条长，依法查处工作离不开医保行政部门和公安、检察机关等部门之间的密切协作配合、顺畅行刑衔接。此次公布的案例中，案例三、案例六均充分体现了医保部门将线索及时移交公安机关追究刑事责任，确保依法打击的正向行刑衔接成果；案例二体现了行刑反向衔接，在检察机关对犯罪金额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员依法作出不起诉决定后，移送医保部门依法作出行政处罚，避免“不刑不罚”，确保“过罚相当”。此外，围绕医保基金管理突出问题专项整治中强调的“风腐行为”同查同治要求，案例六中检察机关将发现的国家公职人员失职渎职问题线索依法及时移交纪委监委处理，深挖案件背后的责任、作风和腐败问题，体现了对群众身边不正之风和腐败问题依法予以纠治的坚定决心。

问：从查办的案件情况看，普通参保人应当如何识别和防范这些骗取医保基金的违法犯罪行为，共同守护医保基金安全？

侯亚辉：我国医疗保障制度以坚持应保尽保、保障基本、覆盖全民为基础，医保基金是人民群众生命健康的“兜底保障”，其安全关系国计民生。医保基金的使用应当符合国家规定的支付范围，不允许被骗取、套取，否则损害的是全社会每个参保公民保障生命健康权益的平等机会。普通参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务。从案件办理情况看，普通参保群众要警惕以下几个骗保犯罪“陷阱”：一是警惕免费住院的诱惑陷阱。医保报销需符合政策规定，不存在“额外赚钱”的机会，不要轻信“零自费、免费体检、包吃住”等宣传口号，避免成为不法分子非法套利的“工具”。二是警惕“高价回收药品”的诱惑陷阱。街头“收药”的广告、微信群“高价求购药品”消息以及陌生人搭讪“剩余药品变现”等都是诱导广大参保人“多开虚开、转卖套现”的违法套路，非法贩卖医保药品牟利触犯法律红线，依法将受到法律严惩。三是警惕将医保卡、医保凭证借出的陷阱。医保实体卡、医保凭证的使用需遵守“人证相符”的规定，参保人不要向陌生人透露个人医疗信息或医保凭证密码，拒绝租借要求、拒绝非法获利。参保人要谨记任何参与骗保都属于违规违法行为，都要依法承担相应的刑事或行政处罚责任。守护医保基金人人有责，对于发现的违法违规线索要及时拨打相关举报电话，共同筑牢基金安全防线。

来源：史兆琨/“最高人民检察院”微信公号