ESC 2026丨从疾病认知到治疗探索：难治性高血压管理新进展

导语：

聚焦RH，从风险识别到治疗落地，挑战与探索并行。

高血压患者在治疗过程中可能面临不同程度的血压控制困难。即使接受生活方式干预及降压药物治疗，仍有部分患者血压未能达标。尤其是经联合降压治疗后仍持续未控制的患者，更需关注其血压控制不佳的原因及潜在风险。同时，对于符合相关条件的患者，还需进一步规范评估难治性高血压（resistant hypertension，RH）。RH因持续控制不佳的高血压状态及较高的心血管事件风险，始终是临床管理中的重点与难点。8月28-31日，2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）于德国慕尼黑召开， 多项研究从疾病特征、治疗策略到潜在干预方向不断深入探索，为RH临床管理带来了新的循证依据。

RH风险不容忽视：高钠摄入或关联代谢与靶器官损害

血压持续未控制不仅意味着血压达标困难，也可能与长期心肾不良结局相关。 EnligHTN China真实世界研究显示，在接受≥2种降压药物治疗的高血压患者中，60.1%的患者血压仍 未得到控制；与血压控制患者相比，未控制高血压患者心力衰竭、心肌梗死、卒中及终末期肾病等心肾不良结局风险均有所升高 [1] 。这一结果提示， 血压控制不佳患者除需持续优化降压治疗外，还应关注其长期心肾风险 。

对于RH而言，其规范识别及风险评估较为复杂。RH通常定义为，在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药至少治疗4周后，诊室和诊室外血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，并排除继发性高血压 [2] 。由于真实世界中患者用药剂量、依从性及诊室外血压数据可能不完整，难以排除假性难治性高血压，研究中采用“表观治疗难治性高血压”（apparent treatment-resistant hypertension，aTRH）这一概念进行人群识别 [3] 。

RH的发生和管理涉及生活方式因素、相关合并症及靶器官损害等多个方面，也使患者的长期管理更具复杂性 [3] 。一项回顾性研究进一步分析了aTRH患者的钠摄入、代谢特征及靶器官损害之间的关系 [4] 。该研究纳入453例aTRH患者，中位随访时间为6.4±2年。研究通过24小时尿钠排泄量估算患者每日钠摄入量，结果显示，患者平均估计钠摄入量为10.7±5.0 g/d，仅19.2%的患者钠摄入量低于5 g/d。

进一步分析显示，高钠摄入患者（>13.5 g/d）较低钠摄入患者（<6.9 g/d）体重和BMI更高，甘油三酯水平更高，左心室舒张期内径更大；然而两组患者的血压水平及降压药物数量并无显著差异。相关性分析及多变量分析显示，在调整年龄、性别、BMI、血压及药物负担等因素后，较高钠摄入仍与BMI、甘油三酯及左心室重构独立相关。

上述结果提示， 在 aTRH患者中，高钠摄入所关联的风险可能并不完全体现为血压升高，还可能涉及代谢异常及靶器官重构 。因此，RH的临床管理除了关注血压达标，还应重视钠摄入及相关危险因素的评估与管理。

RH血压达标率仍不足，强化治疗与长期管理需重视

RH治疗以优化药物治疗方案为基础，经导管去肾交感神经术（renal denervation，RDN）等介入干预也为进一步改善血压控制提供了新的治疗探索 [2] 。在此背景下，如何基于现有证据优化治疗选择仍是临床关注的重要问题。

一项系统综述与Meta分析进一步评估了在指南指导的基础降压治疗上增加单一药物或RDN后，真性RH患者的血压改善情况 [5] 。研究共纳入68项研究、6297例患者。结果显示，在58项研究、4579例患者中，增加单一药物治疗或RDN后，24小时动态收缩压较基线平均下降11.3 mmHg（95%CI：−12.3～−10.2 mmHg）；在15项研究、2700例患者中，随访期间总体血压达标率为35%（95%CI：28%～42%）。无论比较RDN与药物治疗，还是随机与非随机研究，均未观察到显著差异。

上述结果表明，在规范降压治疗基础上进一步增加单一药物或实施RDN虽可进一步降低血压，但总体血压达标率仍仅约三分之一。提示对于RH患者，单一强化治疗的降压效果仍有进一步提升空间，未来需结合患者个体特征优化药物方案，并探索药物与器械干预相结合的综合治疗策略。

图1. 不同血压测量方式下，药物与RDN干预的降压效果汇总

循证证据之外，治疗策略能否真正落实于临床实践同样值得关注。一项英国真实世界研究进一步考察了三联降压治疗后RH患者的治疗升级情况，以及第四线药物的选择、持续性和依从性 [6] 。

研究纳入11,876例接受三联降压治疗的患者，其中10,371例（87%）符合研究定义的RH。在这些患者中，仅693例（7%）进一步升级至第四类降压药物。α受体阻滞剂和β受体阻滞剂是最常见的第四线药物，分别占36%和19%，而盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists, MRA）的使用比例仅为7%。值得注意的是，尽管MRA已有临床试验证据及指南推荐支持，其在真实世界中的应用仍较为有限。研究进一步发现，除利尿剂外，各类第四线药物的治疗持续性均较差，且各药物类别在6个月时达到良好依从性（PDC>80%）的患者比例均不足50%，至12个月时进一步下降。

上述结果从真实世界角度提示， RH患者 三联治疗后进一步强化 治疗的比例有限，即使进行了治疗升级， 长期治疗的持续性和依从性仍面临挑战 。如何促进循证推荐向临床实践转化，并进一步改善治疗升级及长期治疗管理，仍是RH诊疗中值得关注的问题。

图2. 从三联直接升级至四联治疗的难治性高血压患者中，第四类降压药物的选择分布（A）及6个月和12个月依从性（B）

良好依从性定义为覆盖天数比例（PDC）> 80%。12个月时无ARB使用者达到良好依从性；6个月和12个月时均无CAA使用者达到良好依从性。ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；CAA，中枢α2受体激动剂；CCB，钙通道阻滞剂；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂。

RH治疗思路不断拓展：从单纯血压控制到靶向机制干预

近年来，随着对RH发病机制认识不断深入，其治疗探索也逐渐从单纯血压控制向神经调控、炎症机制及靶器官保护等方向拓展。ESC 2026专题报告聚焦神经体液-炎症轴，进一步从神经调控、神经-免疫相互作用等角度探讨了RH的潜在干预机制 [7] 。相关研究显示，牙周炎与高血压之间可能存在因果关联，而强化牙周治疗在改善24小时血压的同时，还可降低多种炎症因子水平，提示炎症干预可能成为影响血压控制的潜在途径 [8] 。

在此基础上，报告进一步介绍了RDN的作用机制。RDN可通过降低交感神经活性、影响肾素释放及钠水调节，并进一步介导神经-免疫信号变化。临床前研究显示，RDN可通过减少免疫细胞活化及炎症因子释放，减轻组织炎症和纤维化；部分临床研究亦观察到RDN后炎症标志物下降，提示其潜在作用可能并不局限于降压。但目前相关临床研究证据尚不一致，RDN抗炎作用及其与血压改善之间的关系仍需进一步验证。

相关探索进一步延伸至靶器官保护及多器官神经调控。一项动物研究显示，RDN可减轻心肌梗死大鼠的心脏纤维化并改善左心室功能，提示调节交感神经活动可能对心脏重构产生潜在影响 [9] 。报告还进一步提出多器官去神经术（multi-organ denervation，MDN）的探索方向 [10] ，将神经调控从肾脏拓展至肝脏等其他器官，并探索肾脏与肝脏联合去神经的可能性，为复杂RH及相关心血管-代谢疾病的神经调控治疗提供了新的研究方向。

· 结语 ·

从风险识别到治疗优化，再到机制与干预探索，ESC 2026公布的多项研究进一步展现了RH管理理念和治疗路径的持续拓展。未来，随着对RH病理机制及疾病异质性认识的不断深入，如何推动循证证据向临床实践转化，并结合患者个体特征优化治疗策略、探索更加持久有效的干预方式，仍将是RH领域值得持续关注的重要方向。

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答案：E

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审批编码：CN-194069 过期日期：2026-12-31

参考文献：

[1]Wang Y, Liu M, Norris T, et al. Risk of Cardiorenal and Metabolic Outcomes in Patients with Uncontrolled Hypertension in China: The EnligHTN Study. 35th ESH Congress 2026.

[2]《难治性高血压血压管理中国专家共识》撰写工作组. 难治性高血压血压管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2024, 32(8): 704-709,700.

[3]Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90.

[4]Sodium intake, metabolic profile, and target-organ damage in patients with apparently treatment-resistant hypertension. ESC 2026.

[5]Blood pressure lowering effects of pharmacological and device-based interventions for resistant hypertension: a systematic review and meta-analysis. ESC 2026.

[6]Treatment escalation beyond triple therapy in patients with resistant hypertension: a population-based observational cohort study from UK healthcare records. ESC 2026.

[7]Therapeutic targeting of the neurohumoral-inflammatory axis in resistant hypertension. ESC 2026.

[8]Czesnikiewicz-Guzik M, Osmenda G, Siedlinski M, et al. Causal association between periodontitis and hypertension: evidence from Mendelian randomization and a randomized controlled trial of non-surgical periodontal therapy. Eur Heart J. 2019 Nov 1;40(42):3459-3470.

[9]Therre M, Hohl M, Aghagolzadeh P, et al. Renal denervation attenuates cardiac fibrosis and improves left ventricular function in rats with myocardial infarction. Sci Rep. 2026 Apr 26;16(1):13416.

[10]Kiuchi MG, Carnagarin R, Matthews VB, et al. Multi-organ denervation: a novel approach to combat cardiometabolic disease. Hypertens Res. 2023 Jul;46(7):1747-1758.

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