上海
为提升“医疗病床、养老机构床位、家庭养老床位、家庭病床、安宁疗护床位”五床联动一体化服务效能，打通医院治疗与居家康复通道，静安区大宁路街道社区卫生服务中心聚焦高龄术后老人身心康养需求，创新构建“院内手术治疗+居家专属康养+心理温情疏导+风险极速转诊”闭环服务模式，以专业、暖心、人性化的全生命周期服务，守护辖区老年群体安康晚年。
家住大宁辖区一位80岁高龄老人，确诊会阴部恶性肿瘤并完成专科手术，术后需长期留置导尿管，私密创面护理难度大、感染风险高。老人年事已高、心理敏感，对管路异物极度排斥，身心压力巨大。同时，老人行动不便，往返医院换药奔波劳累，私密部位就医尴尬，家属也缺乏专业照护能力。
结合老人居家静养的核心意愿，依托静安区“五床联动”双向转诊机制，老人顺利从医院医疗病床转入居家家庭病床。为贴合老人私密术后照护需求、消除就医尴尬，大宁路街道社区卫生服务中心精准调配资源，组建由女性外科执业医生、资深创面护理专职护士构成的专属照护小组，第一时间上门评估建档、办结家床手续，一站式承接术后医疗护理与心理疏导，切实为老人减负解忧。
居家休养初期，留置导尿管带来的强烈不适感，导致老人抵触情绪严重，拒不配合管路护理、创面换药，康复依从性极差。对此，专属医护小组摒弃机械化诊疗模式，主打温情陪护式服务。
每次上门护理前，医护人员都会耐心安抚、轻声沟通，细致讲解留置管路对伤口愈合、预防创面感染的重要作用，手把手传授居家管路防护技巧。医护人员护理过程中全程做好隐私遮挡，操作轻柔规范，精准完成创面消毒换药、管路固定、生命体征监测、抗感染用药指导等专业工作。同时，常态化谈心陪伴、正向鼓励，循序渐进消解老人对管路的恐惧与排斥，慢慢帮助老人适应居家康复状态。
居家护理两周后，专属外科医生巡检时敏锐发现，老人手术伤口出现缝线开裂、红肿渗液等早期感染迹象。中心即刻启动转诊通道，协助对接原手术医院，帮助老人完成专科复诊。根据创面感染愈合情况，精准制定处置方案，需适当延长导尿管留置时间，隔绝尿液污染以助力创面修复。
长期带管的诊疗要求，让老人情绪低落，悲观焦虑情绪加剧，甚至抗拒一切护理操作。针对这一情况，医护小组立即优化照护方案，实行“医疗护理+心理疏导”双线并行服务模式。通过讲解诊疗原理、分享同类康复案例、温和共情开导，逐步化解老人自卑烦躁心态，帮助其接纳带管休养的康复方式，重新树立康复信心。
为保障康复服务不中断，在周末、假日期间，医护小组按时上门开展换药管护、情绪安抚工作，实现医疗服务不断档、人文关怀不停歇。依托“五床联动”医社互通优势，院内专科诊疗方案精准下沉社区，从伤口感染专项处置到管路精细化管护，从生理诊疗到心理赋能，全方位守护老人身心健康。
经过阶段性专业救治与暖心照料，老人负面情绪平复，伤口感染得到有效控制，开裂创面稳步愈合，身心状态全面向好，术后康复效果十分理想。专业、贴心、有温度的居家康养服务，也获得了老人及家属的高度认可与点赞。
此次医疗服务案例，不仅充分彰显了静安区“五床联动”服务的核心优势，有效打通了“院内救治、居家康养、风险转诊”的完整闭环，更是大宁路街道社区卫生服务中心专科学科建设、专项护理能力建设成果的有力体现。
中心凭借成熟的外科对口诊疗、精细化创面管路护理、身心一体化照护能力，充分展现了基层社区卫生服务中心的康养服务硬实力。
今后，中心将持续优化“五床联动”服务体系，完善专科调配、细化术后康养、管路护理、情绪干预等专项服务标准，深耕老年康养学科建设与专项护理能力提升领域，以专业化、人性化的全生命周期康养服务，为辖区老人高质量、有尊严的晚年生活保驾护航。
记者：罗欣悦
编辑：陈攻
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