NEJM综述：肺结节的诊断和治疗

本文来自《NEJM》期刊“Clinical Practice”栏目的一篇综述文章，针对常见的临床问题，呈现支持各种诊疗策略的循证依据。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcp2515063

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图.实性和亚实性肺结节的管理流程

（结节大小以轴位直径（mm）或体积（mm³）表示。PET-CT，正电子发射断层显像-CT，TTNB，经胸壁穿刺活检）

肺结节分为实性和亚实性结节，亚实性结节又进一步分为部分实性结节和纯磨玻璃结节。不同类型的结节，管理策略有所不同。将当前影像学检查与既往影像学检查进行对比（如果既往检查可获得），对于评估结节的恶性风险至关重要。

实性结节稳定2年可视为良性，亚实性结节则需要更长的稳定期才能判定为良性。可使用预测模型对结节的恶性风险进行分层，以指导实性结节的管理。对于低风险结节，推荐CT监测随访；对于中等风险结节，可行正电子发射断层显像-CT（PET-CT）检查、活检或两者联合；对于特定的高风险结节，推荐手术切除。

亚实性结节的生长速度通常较实性结节缓慢，但恶性风险更高，尤其是出现实性成分或实性成分进行性增大时。活检方法包括经胸壁穿刺活检和导航支气管镜检查。最佳的管理策略应在癌症的及时诊断与良性疾病避免不必要有创操作之间取得平衡。

01

临床问题

肺结节是边界清楚的、通常呈类圆形的肺内不透明影，平均直径不超过30mm。根据形态学特征可分为以下三类：

• 实性结节，密度完全遮盖了其下方的支气管血管结构；

• 纯磨玻璃结节（又称非实性结节），不透明度高于周围正常肺组织，但仍可透见其下方的支气管血管结构；

• 部分实性结节，兼具实性和磨玻璃成分。

纯磨玻璃结节和部分实性结节通常统称为亚实性结节。亚实性结节若为恶性，可能代表不同发展阶段的腺瘤样增生或腺癌（浸润前病变、微浸润性或浸润性）。

在肺结节患者中，肺癌的患病率因结节发现的临床背景不同而有所差异。在CT筛查中发现的结节，肺癌患病率为3%-4%。在医疗系统中检出轴位直径>8 mm的结节患者中，肺癌患病率为10%。被转诊至呼吸科医生的肺结节患者中，25%最终被诊断为肺癌；被转诊至胸外科医生的患者中，70%被诊断为肺癌。

肺结节的评估与管理面临的核心挑战在于鉴别恶性与良性病变。肺癌的结节患者，预后随肿瘤的增长而恶化，需要及时诊断和治疗。然而，对良性结节的过度检查可能导致损害，包括有创操作并发症和心理负担。

02

诊疗策略与证据

实性结节的诊断评估

对于CT检出的任何肺结节，将当前影像与既往影像（若可获得）进行对比至关重要，以评估结节大小的稳定性（若增大，则评估增长速度），这是判断结节恶性风险的主要依据。实性结节稳定2年可认定为良性，无需进一步随访；若是经过容积CT分析证实稳定，则仅需1年随访。

与良性结节诊断相关的其他形态学特征包括：特定的钙化模式（如中心性或层状钙化）、肺内淋巴结典型表现（如均匀的透镜状或三角形结构，附着于叶间裂或紧邻胸膜），直径<5 mm或体积<100 mm³。然而，若是近期影像学检查发现的新结节（如两次筛查之间发现的），可忽略的大小阈值要更低（约为直径4 mm或体积30 mm³）。

对于无法根据稳定性、形态学特征或大小进行排除的实性结节，评估恶性风险是指导管理的核心。已有多种风险预测模型来辅助临床决策（表1）。

表1. 肺结节恶性风险预测模型

这些工具主要基于偶然发现结节的人群建立，且大多数为实性结节。不过，Brock模型是在接受低剂量CT筛查、具有实性或亚实性结节的人群中开发的。Brock模型计算出的癌症患病率与筛查发现结节或偶然发现结节的人群中的患病率相似。风险预测模型的优势在于可提供一致性判断，这对经验不足的临床医生尤为重要。然而，有研究提示，临床医生对结节恶性风险的判断至少与风险预测模型同样准确。

对于恶性肿瘤风险低（<10%）的结节，通常推荐CT监测随访。此类结节通常直径<8 mm（或体积<300 mm³），由于体积过小，无法通过PET-CT进行有效评估，也难以通过非手术活检可靠取样。监测随访是指按照预定的时间间隔行CT复查，以评估结节的生长或形态学变化。建议的增长阈值为直径增加1.5~2mm或体积增加25%。

对判定结节增长方法的比较显示，使用体积数据检测肺癌的灵敏度更高，但特异度较低。结节的容积CT分析需要专用软件，并非所有医疗机构和临床工作中均可使用，但该技术正迅速成为新一代CT扫描仪和报告系统的标准配置。

对于具有中等肺癌风险（定义为10%~70%）且在首次或基线扫描中直径≥8 mm或体积≥300 mm³的结节，可行PET-CT评估。一项纳入8500余个结节的Meta分析显示，PET-CT检测癌症的灵敏度为89%，特异度为75%。假设癌症患病率为10%，PET-CT阳性时结节恶性的验后概率为28%，PET-CT阴性时为1.6%。PET-CT检查后应重新评估癌症的可能性，可选择的后续方案包括监测随访、非手术活检、手术活检及切除。PET-CT不适用于评估增长中结节的恶性风险，此类结节即使在无¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取的情况下，癌症患病率仍可能很高。在这种情况下，PET-CT仍可用于治疗前评估疑似癌症的分期。

亚实性结节的诊断评估

亚实性结节（包括部分实性结节和纯磨玻璃结节）的发生率低于实性结节，但恶性风险更高（尤其是部分实性结节）。在一项筛查研究中，22%的部分实性结节最终被诊断为恶性。然而，部分亚实性结节在复查影像时已经消退，提示其为炎症性或感染性病因。一项研究显示，基线筛查CT中发现的部分实性结节近20%随后消退或缩小；另一项研究表明，在随访筛查（基线扫描后复查）中新发现的亚实性结节有67%随后消退。因此，通常建议在3~6个月后复查CT以确认结节是否持续存在。

复查CT后持续存在的亚实性结节，浸润性癌的可能性与结节实性成分的大小相关。纯磨玻璃结节缺乏实性成分，通常表明浸润前病变，倾向于呈惰性病程，一般不需要活检或切除，但应进行至少4年的每年一次监测随访。

部分实性结节中，实性成分增大或纯磨玻璃结节中新出现实性成分者，浸润性癌的风险较高，对于身体状况适合手术的患者，应考虑手术。即使在复查中未见增长，但持续存在、实性成分较大（如≥8 mm）的部分实性结节也应考虑进一步检查，包括活检或切除。PET-CT可用于实性成分轴位直径≥8 mm的部分实性结节的分期，但PET-CT在鉴别部分实性结节性质方面的作用尚不明确。由于恶性亚实性结节的生物学行为更为惰性，假阴性结果的可能性增加。

因此，对于新出现实性成分或实性成分增大的部分实性结节，即使FDG摄取阴性，也不应因此放弃根治性治疗。对于具有较大实性成分的结节，非手术活检是一种选择。总体而言，恶性亚实性结节倾向于呈惰性生物学行为，切除后预后良好。

一项纳入近3000个亚实性结节的Meta分析显示，22%的结节出现增长，但没有发生与癌症相关的死亡。在一项研究中，49个经切除的部分实性结节中，38个最终病理诊断为浸润性或微浸润性腺癌，11个为原位腺癌或非典型腺瘤样增生，中位随访3年无复发病例报告。恶性亚实性结节的增长速度通常慢于实性结节，因此需要更长的稳定期（≥4年）才能判定为良性。

活检策略

对于恶性风险为中等（10%~70%）的肺结节患者，经胸壁穿刺活检和导航支气管镜是可选的活检策略。活检策略的选择通常取决于结节的大小和位置、气胸风险、当地技术以及患者偏好。

过去普遍认为经胸壁穿刺活检的诊断准确率明显高于支气管镜检查。在一项纳入10000余例操作的Meta分析中，经胸壁穿刺活检的汇总诊断准确率为92%，气胸发生率为20%。与之形成对比的是，一项评估引导式支气管镜的Meta分析显示，16389例操作的汇总诊断准确率为70%，但气胸发生率仅为2%。

一项随机对照试验显示，经胸壁穿刺活检的诊断准确率低于既往报道，且与导航支气管镜相近（分别为74%和79%）。在该试验中，经胸壁穿刺活检的气胸发生率为28%，导航支气管镜为3%；需要放置胸腔引流管、住院或两者兼有的比例分别为12%和1%。

机器人辅助支气管镜是一种较新的肺结节诊断方法。部分研究提示其诊断率可能高于其他活检策略。一项纳入20项研究、1779例患者的Meta分析显示，机器人辅助支气管镜的诊断率为84%。然而，最大规模的前瞻性多中心单组试验（纳入679例患者）报告的诊断率为62%，并不优于其他引导式支气管镜技术。使用实时定位技术（如锥形束CT）以提高机器人辅助支气管镜诊断率的尝试，迄今结果不一致。

治疗

对于恶性风险高（>70%）但术前未获得病理确认的患者，推荐手术活检。对于已通过非手术活检证实为癌症的结节，手术切除是首选治疗方法。数十年来，Ⅰ期肺癌的标准术式为肺叶切除术。然而，一项比较肺叶切除术与亚肺叶切除术（针对直径≤2cm的病灶）的试验显示，两组的无病生存率和总生存率相近。

保肺手术对以下患者越来越重要：手术边缘候选者、初诊时在不同肺叶或不同侧肺发现同时性多原发肿瘤的患者，肺癌筛查项目中可能出现需要切除的第二原发肺癌的患者。

立体定向放射治疗（SBRT）是无法手术或选择不手术患者的替代治疗方案。该技术采用高度聚焦的高剂量辐射束，通常分1~5次照射完成。该方法通常无严重致残性副作用，且可实现良好的肿瘤局部控制。两项随机试验（注册号NCT02468024和NCT02984761）正在比较SBRT与手术治疗早期肺癌的疗效。

03

未来研究重点

间接证据表明，在CT监测随访期间，疾病可能从较早期向更晚期进展（即“分期迁移”），但这一现象尚未被系统性研究。此类损害的临床实例是：一个在CT监测随访期间保持观察的恶性结节，在两次CT扫描之间发生了纵隔淋巴结或远处器官的转移。技术进步特别是导航支气管镜和机器人辅助支气管镜的发展，可能使对越来越小的肺结节进行活检成为可能。这些技术有望实现更早的明确诊断，从而避免监测随访及其相关损害。然而，在筛查和偶然发现的结节患者中，癌症患病率约为3%~4%，任何导致更多小结节活检的推荐变更，都可能大幅增加良性疾病患者接受有创检查的比例，并带来相应的损害和费用增加。

对于正在考虑切除的高风险结节患者，是否均应行术前活检尚存争议。术前明确的非恶性诊断（如结核）可避免不必要的肺切除，癌症确诊则有助于与患者讨论手术的风险和获益。然而，若结节的恶性验前概率非常高，即使活检阴性，仍可能意味着有手术指征。例如，验前风险为95%的结节，在机器人辅助支气管镜活检结果为非特异性或非诊断性之后，其验后风险仍为80%。

利用生物标志物指导肺结节评估和管理的研究日益增长。临床实践中遇到的大多数结节，计算出的恶性风险在10%~70%之间，目前指南推荐进一步行PET-CT或活检评估。使用无创血液生物标志物进一步分层不确定性结节风险的方法正在增加。该策略旨在将生物标志物提示良性的患者纳入监测策略，从而减少无癌患者的有创操作；或将恶性疾病患者快速推进至手术治疗。然而，目前少有研究证实生物标志物的临床实用性。

人工智能（AI）辅助鉴别良恶性肺结节的应用前景广阔，随着机器学习不断改善CT检出的不确定性肺结节的评估，这一趋势将在未来数年持续发展。AI系统整合影像特征、临床变量以及近期的分子生物标志物，以生成具有高区分度的癌症风险预测。这些工具可增强诊断准确性，并在偶然发现结节的管理流程中充当有效的决策支持系统。

然而，AI在结节管理中的应用存在局限性，包括以回顾性研究为主、外部验证有限、潜在偏倚，以及许多深度学习模型的“黑箱”特性使临床可解释性和信任度受到影响。AI的最佳角色可能是作为临床判断的辅助工具而非替代品，未来的发展取决于前瞻性验证、透明度的提升以及AI系统融入真实世界临床路径。

本文整理自：N Engl J Med. 2026 Sep 3;395(9):894-905. doi: 10.1056/NEJMcp2515063.