家医签约案例丨把病床搬回家，让服务暖人心

作者：厦门市湖里区湖里街道社区卫生服务中心 韩竞 许志明

EDITOR'S NOTE

湖里实践

厦门市湖里区湖里街道社区卫生服务中心以张林副主任医师团队为骨干，构建“下沉医生+基层团队+家庭病床”三位一体模式，把清创换药、康复指导、心理安抚送进居民家中，让签约服务从“签而有约”走向“签而有为”。

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机构概况

OVERVIEW

厦门市湖里区湖里街道社区卫生服务中心位于海天路53号，是辖区居民家门口的健康“守门人”。中心现有从业人员125人，2025年度门诊总诊疗量达22万余人次，与9家医疗机构签订双向转诊协议。

中心以家庭医生签约服务为抓手，2025年度完成签约98997人，实现重点人群“应签尽签”、普通人群“愿签尽签”；高血压、糖尿病规范管理率分别达99.81%、99.62%，完成老年人健康体检12781人。

中心拥有以张林副主任医师为代表的资深全科团队。张林医生擅长高血压、糖尿病、消化系统、呼吸系统及老年人常见病诊治，常年守在社区门诊，又把诊室“搬”进居民家中，用专业和耐心守护每一位签约居民。近年来，中心将家庭病床作为延伸服务触角的重要载体，让出不了门的居民在家也能等到医生敲门。

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问题与挑战

CHALLENGES

随着分级诊疗深入推进，越来越多术后康复期、失能半失能、慢病重症患者回到社区、回到家中休养，但“回家之后怎么办”，成为许多家庭面临的共同难题：

术后居家康复缺专业支撑。复杂手术后伤口感染、水肿、渗出时有发生，家中缺乏专业清创换药条件，也无人能辨识伤口变化，拖延可能导致恶化甚至二次住院。

行动不便群体“出门就医”成本过高。术后患者、失能老人、慢病重症患者下不了楼、坐不了车，去一趟医院需家属请假、叫车、抬人，折腾半天，路上颠簸还可能加重病情。

基层居家医疗服务存在短板。传统基层医疗以门诊为中心，医生坐等患者上门，针对居家患者的专业诊疗、伤口护理、康复指导供给不足，健康管理的“最后一公里”，恰恰是最需要有人走进去的那一段。

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主要做法

PRACTICES

中心以“满足居家患者医疗需求”为核心，构建“下沉医生+基层团队+家庭病床”三位一体服务模式，从队伍、流程、机制三个层面把服务真正送进家门。

团队筑基：让专业力量“沉”下去。中心打破“门诊医生只管看病、公卫人员只管建档”的壁垒，将全科医生、社区护士、健康管理师全部纳入家庭病床服务体系。张林副主任医师作为核心骨干，负责定方案、处理复杂伤口；社区护士上门测量生命体征、做基础护理、记录数据；健康管理师盯康复、管生活方式。一支队伍包到底，“一人一团队、服务进家门”，患者无需在多个科室之间来回奔波。

流程再造：让居家服务“联”起来。中心为符合条件的患者建立家庭病床档案，服务内容、巡诊频次、应急联系人均明确写入档案。患者申请后，家庭医生第一时间上门评估、建床、制定方案；服务期间，医生定期巡诊、护士定期护理查房，数据当天同步、团队集体研判；病情突变时启动应急响应，需转诊者通过绿色通道立即转往上级医院。从申请到建床、从诊疗到随访、从居家到转诊，全流程闭环管理，确保居家患者“管得住、接得住、转得快”。

机制护航：让下沉医生“留”下来。中心建立下沉医生参与家庭医生签约服务的长效机制，将家庭病床服务量、患者康复效果、居民满意度纳入绩效考核，让愿意上门、会上门的医生有动力、有回报，确保下沉医生“沉得下、留得住、用得好”。同时依托与9家医疗机构的双向转诊协议，为家庭病床患者搭建上级医院专家会诊、紧急转诊绿色通道，基层服务背后有大医院支撑，居民在家也安心。

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典型案例：七次上门

CASE

签约居民章先生因左足痛风石接受了“左足痛风石切除术+万古霉素骨水泥植入术+左足第一跖趾关节融合术”等复杂手术。本以为出院就熬出头了，没想到伤口开始红肿、流脓，脚肿得穿不上鞋，每走一步都钻心地疼。去医院换药吧，下不了楼、坐不了车，家属请假抬人折腾半天；不去吧，伤口一天天恶化，章先生情绪越来越低落，甚至觉得“这脚怕是好不了了”。

一筹莫展之际，他听说湖里街道社区卫生服务中心能建家庭病床、医生上门换药，赶紧申请签约。张林副主任医师接到申请当天就带着药箱敲开了章先生家的门。蹲下身仔细检查——伤口红肿明显，大量脓性渗出物，足部水肿严重。张林医生一边轻声安抚，一边麻利地清创、消毒、换药，精准清除脓性分泌物和坏死组织，并根据伤口情况调整抗菌药物。临走前他说：“别着急，我们每周来两次，伤口我们盯着，你只管好好养。”

此后，张林医生每两天一次准时上门，蹲在床边清创换药；护士定期护理查房，协助清创、监测体征，详细记录伤口变化；康复训练从最简单的足部活动、肌肉收缩开始，张林医生每次亲自示范、手把手指导，防止动作不规范造成二次受伤；用药指导和注意事项反复叮嘱，护士还定期电话提醒。每次上门，张林医生都会坐一会儿，聊聊恢复情况，讲讲其他患者的康复故事，原本沉闷的屋子渐渐有了笑声。

最让人揪心的是一个暴雨天。那天厦门大雨倾盆，章先生发现伤口渗出比平时多，心想这么大的雨医生应该来不了了。没想到门铃准时响起——张林医生浑身半湿地站在门口，药箱紧紧护在怀里。进屋后顾不上擦水，立刻检查伤口，发现敷料已被渗液浸湿，马上重新消毒、包扎。等忙完坐下，章先生看着他湿透的裤脚，半天说不出话，只说了一句：“张医生，你真是比我家人还上心。”

七次上门、半个多月的精心治疗和持续电话随访，章先生的伤口慢慢愈合，水肿消退，能自己拄拐下地走路了。那天他站在门口送张林医生，脸上是久违的笑：“没想到社区医生能上门服务，而且这么专业、这么用心，是家庭医生给了我康复的信心。”

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实施成效

RESULTS

家庭病床服务的深入推进，让中心签约服务从“门诊可见”延伸到“居家可及”，实实在在的变化，居民感受最真切。

服务触角有效延伸。2025年度中心规范开展家庭病床建床与服务58人次，为80岁及以上高龄老人提供上门服务1117人次。术后康复、失能照护、慢病重症等行动不便群体，无需再为换一次药、拔一根管折腾半天，足不出户即可享受专业诊疗护理，“就医难、出门难”的堵点正被一次次上门的脚步打通。

签约内涵持续丰富。家庭病床服务让居民对家庭医生的信任度不断提升，从“要我签约”转向“我要签约”，越来越多居民主动找上门，因为他们知道：签了约，就有了一个随时能找到、真能帮上忙的医生朋友。

分级诊疗闭环逐步成型。依托家庭病床服务，中心双向转诊通道更加顺畅，2025年度向上转诊2641人次、接收下转2171人次。“上级医院做手术—社区家庭病床做康复—居家持续随访”的全周期管理链条逐步成型，大医院管急性期、社区管康复期、家庭医生管长期，优质医疗资源用在了刀刃上，居民在家门口就能享受到连续、规范的健康服务。

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总结与展望

OUTLOOK

家庭病床服务是家庭医生签约服务的重要延伸，其核心价值在于把专业医疗服务从医院大楼搬到居民床头，破解行动不便患者“就医难、康复断档”的现实困境。湖里街道社区卫生服务中心的实践表明，以“下沉医生+基层团队+家庭病床”三位一体模式为抓手，靠团队筑基、流程再造、机制护航三重发力，就能把优质医疗资源的触角延伸到千家万户，让签约服务从“纸面协议”真正走进“居民心间”。

下一步，中心将持续优化家庭病床服务：一是完善准入、管理、退出标准，让服务更规范、更安全；二是加强基层团队专业培训，提升伤口护理、康复指导能力，让上门服务更有含金量；三是探索“互联网+家庭病床”模式，引入远程监测、线上随访，让响应更及时。同时加快推进新中心建设（计划2026年底竣备），进一步改善服务环境。中心将继续深耕签约服务内涵，用更有温度的服务回应群众期盼，让健康守护网织得更密、更暖、更坚实。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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