家医签约案例丨“一个中心、十项融合、一站式服务”

作者：衡水市河西社区健康服务中心　卢新文、祝星燃

EDITOR'S NOTE

河西实践

针对基层家医签约“重签约、轻履约”困境，河北省衡水市河西社区健康服务中心构建“一个中心、十项融合、一站式服务”（1101）新模式，从医防、全专、中西医等十个维度系统整合资源，形成一站式闭环履约链条。

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机构概况

OVERVIEW

衡水市河西社区健康服务中心是衡水市成立较早的社区卫生服务机构之一，是衡水市人民医院医疗集团成员单位，国家级城市社区中医药知识与技能培训示范基地、国家级全科医师规范化培训基层实践基地，河北医科大学全科实习基地。机构服务辖区常住人口3万余人，开设全科、预防保健、妇儿保健、康复、中医、口腔检验影像等科室，配套 DR、彩超、全自动生化分析仪等诊疗设备，全面承担辖区基本医疗与基本公共卫生工作。

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核心理念

PHILOSOPHY

中心确立“朋友式医患关系，亲人般全面关怀，全科医生整体服务，全面呵护人的健康”的服务信条，坚持“签约一人、履约一人、做实一人”的工作原则。

（一）一个中心。实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的根本转变。

（二）十项融合。系统推进医防、全专、中西医、医教、体医、医养、个群、上下、平急、党群十个维度的深度融合。

（三）一站式服务。提供覆盖预防、诊疗、康复、养老各环节的连续性、综合性、个性化健康服务，实现“进一扇门、办所有事”的便捷就医体验。

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主要做法（十项融合）

PRACTICES

（一）医防融合，建好家庭医生工作室。中心组建多支家庭医生签约服务团队，专设家庭医生签约服务区，构建“防、治、管”一体化服务单元。公卫医师与护士承担健康教育、健康档案建立与更新、慢病随访等公共卫生工作；临床全科医生负责常见病、多发病诊疗及高血压、糖尿病等慢性病规范管理。居民在家庭医生工作室即可完成建档、评估、诊疗、开方、健康指导等多数健康需求，大厅收费取药亦实现一站式办理，实现公共卫生与临床诊疗的有机整合。

（二）全专融合，建好专家工作室。依托衡水市人民医院医疗集团资源优势，中心与市人民医院全科医学科及相关专科合作建立专家工作室。市人民医院定期派驻专家，协助全科医生解决适合在社区诊疗的复杂慢性病和疑难病例，联合开设高血压、糖尿病等专病专家门诊。全科医生与专科专家协同解决患者并发症及合并症，有效减少居民往返大医院次数，切实降低就医负担。

（三）中西医融合，建立中西医结合慢病联合门诊。中心持续推进国医堂标准化建设，组建中医全科医生队伍，突出中医诊疗、肾病、胃肠病、心血管病等专科特色。每支家庭医生团队均配备中医师，充分发挥“治未病”优势。依托1名市级名中医、4名高级职称中医师及上级医院专家资源，针对慢性心衰、肾衰等疑难杂症实行中西医联合评估、协同制定综合治疗方案，显著提升慢性复杂疾病的社区管理能力。

（四）医教融合，建立国家级标准化住培医师示教室。中心依托衡水市人民医院国家级西医全科住培教学基地，与市人民医院全科医学科共同组建全科医学教研室，建立标准化示教室，培养“5+3”模式全科住院医师。同时依托国家级中医全科住培社区实践基地，与衡水市中医院联合培养中医全科医师。此外，承担河北医科大学全科医学系和临床医学系五年制本科教学及社区实习带教任务，以教促学、以教促建，持续提升临床服务与教学管理水平。

（五）体医融合，建立体医融合康复训练室。中心将国家公布的26种体育运动处方系统引入高血压、糖尿病、心脑血管疾病等的预防与康复实践。通过科学设计有氧运动、阻抗运动等方案，将体育与医疗康复有机融合，形成“药物+运动”综合干预模式，在一定程度上实现“不用药也可预防和治疗疾病”的目标，为慢性病非药物干预探索新路径。

（六）医养融合，建立医养结合服务队。中心与社区居委会、民政、残联等部门协同建立医养结合服务队，为重点人群建立专项健康档案。服务队走进养老院和社区家庭，为行动不便的居家卧床病人及高龄老人提供上门医疗保健服务，实现“居家养老”与“居家就医”有机统一，让特殊人群切实感受到党和政府的温暖。

（七）个群融合，建好健康大讲堂。中心通过家庭医生团队为居民建立个体化健康档案，实施精准健康管理。同时将服务延伸至厂矿、学校、机关等功能社区，签订群体服务协议。依托功能社区工会、妇联、共青团等组织开设健康大讲堂，开展健康食堂创建，系统提升职业人群健康素养与急救能力，实现“个体精准预防+群体健康促进”双轮驱动。

（八）上下融合，建立信息沟通平台。中心依托医疗集团信息化建设和衡水智慧医院平台，开通远程影像、远程心电、远程会诊等功能，实现基层与上级医院就诊信息互通共享，减少重复检查。常见病、多发病在社区解决，急危重症及时会诊转诊，康复期患者有序回流，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局。

（九）平急融合，建立标准化发热哨点。中心按社区卫生服务中心发热筛查门诊标准建设规范化发热筛查门诊，配备专业医护人员，设立预检分诊室，组建卫生应急队伍，对发热等传染病症候群患者实施规范化管理。在日常诊疗中强化传染病防控意识，确保突发公共卫生事件时迅速响应、规范处置，实现“平战结合、常备不懈”的应急管理目标。

（十）党群融合，建立健康管理俱乐部。中心坚持党建引领，发动党员志愿者下沉社区和防控一线，建立党员包联社区制度，与家庭医生团队共同发动居民成立防病俱乐部。通过党员社区“双报到”机制，与社区居委会协同开展群防群控，形成全民关爱健康的社会氛围。同时宣传医保报销、家庭医生签约、门诊统筹等惠民政策，引导群众“听党话、感党恩、跟党走”。

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实践案例

CASE

辖区一位78岁高龄独居老人，同时患有高血压、2型糖尿病合并慢性心衰，行动不便，属于重点签约管理对象。家庭医生团队落实多项融合服务：定期上门测量血压血糖，更新健康档案，规范开展慢病随访；中西医联合评估，同步开具药物方案与运动康复处方；病情波动时通过绿色通道上转至市人民医院，稳定后下转回社区居家康复；党员志愿者同步走访，讲解签约及医保政策。老人无需“托关系”，通过家庭医生团队即可获得连续、综合、全周期的健康照护，是十项融合一站式服务的典型缩影。

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主要成效

RESULTS

“1101”服务模式的持续推行，使中心逐步建立起覆盖预防、诊疗、康复、养老各环节的全周期健康服务体系。慢病管理成效显著，高血压、糖尿病控制率稳步提升，并发症发生率有效降低。费用控制效果明显，签约居民次均费用逐年下降，就医负担持续减轻。服务可及性持续增强，门诊人次逐年增加，居民满意度和签约覆盖率同步提升。

中心正稳步朝着“让百姓不得病、少得病、少花钱、看好病”的目标迈进，力争80%至90%的居民健康问题在辖区内解决，切实增强居民的获得感、幸福感与安全感，当好社区居民健康的“守门人”。

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总结与展望

SUMMARY

做实家庭医生签约服务，核心在于破解“重签约、轻履约”，根本路径在于推动服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”的系统转型。衡水市河西社区健康服务中心探索的“1101”模式，从医疗预防、专科全科、中医药、教学、运动康复、养老照护、个体群体管理、上下转诊、平急处置、党建引领十个维度系统整合资源，打通分散的服务模块，初步形成一站式闭环履约链条。

同时，中心也清醒认识到仍存在优化空间：一是家庭医生团队综合能力需持续提升，需深化与上级医院协作，扩大专家下沉实效；二是信息化平台功能需持续完善，进一步提升远程服务和信息互通效能；三是需加大健康宣教力度，切实增强居民主动签约和健康管理参与意识。

展望未来，中心将持续完善“1101”服务模式，做实做细签约履约各环节，不断提升全方位全周期健康服务水平，持续探索更有效、可推广的基层家庭医生签约服务路径。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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