“醉”译献 | 非心脏手术患者围术期血管升压药管理

译审：詹永通、谢海辉 东莞市人民医院

非心脏手术患者围术期血管升压药管理

动脉压是心输出量与血管阻力相互作用的结果，对于确保手术期间及术后组织和器官的灌注至关重要。在各项灌注指标中，平均动脉压（MAP）作为主要目标，因为平均动脉压反映了维持大多数器官灌注的驱动压力。在手术患者中，低血压很常见，且持续时间较长的低血压事件始终与不良术后结局（尤其是心肌损伤和肾损伤）相关。1-6

低血压通常源于心输出量减少或动脉张力降低，其管理通常包括使用血管升压药、正性肌力药和/或静脉输液。血管升压药是收缩血管的药物，通常分为肾上腺素能血管升压药（麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺素）和非肾上腺素能血管升压药（血管加压素、血管紧张素II、亚甲蓝和羟钴胺）。血管升压药仍然是围术期血压管理的基石，用于增加和维持血管张力，但其最佳使用策略仍是持续争论的领域。在术中，麻黄碱、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是美国最广泛使用的血管升压药。7-8虽然麻黄碱仅以间断推注方式给药，但去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素和血管加压素均可作为推注或持续输注给药，尽管后两者在常规术中实践中较少以推注形式使用。治疗选择的多样性导致不同医疗机构及临床医生之间的实践策略存在较大差异。无论选择何种血管升压药，均应充分评估其对血流动力学和器官灌注的影响，并避免过度血管收缩。

然而，关于何时启动血管升压药、选择哪种药物以及如何调整剂量的实用且基于证据的指导，在指南中仍未得到一致解决，并且在很大程度上受个体提供者经验和机构文化的影响。在围术期环境中，血管升压药的选择和排序主要受生理学、临床医生经验和机构实践的指导，而非高级别证据。虽然去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和麻黄碱是最常用的一线药物，但比较性结局数据有限，且迄今为止大多数随机试验是在脓毒症或危重症人群中进行，而非手术患者。最近完成的血管升压药用于全身麻醉疗效（VEGA）-1 初步试验提示，去甲肾上腺素可能比去氧肾上腺素提供更稳定的血压控制，但该试验不足以检测术后结局的差异。9 正在进行的 VEGA-2 试验（NCT06802224）将有助于阐明在手术患者中，与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素是否能改善结局。在此类证据可得之前，血管升压药的选择应根据患者的血流动力学特征（例如，前负荷依赖性、心律失常风险、基础心功能）、手术背景和临床医生专业知识进行个体化，而非遵循规定的一线、二线或三线等级体系。

此外，近期进展——如外周使用去甲肾上腺素、个体化血压目标、闭环血管升压药系统和基于人工智能的低血压预测——正开始重塑血管升压药治疗的格局。10-13

本综述旨在整合当前证据，并为手术患者的围术期血管升压药管理提供实用指导。我们的重点将放在手术室和重症监护室管理的普通外科患者，不包括心脏和产科人群，后者具有独特的生理挑战，需要专门讨论。

手术患者低血管阻力的机制

在手术患者中，动脉血管张力降低（即血管扩张）是低血压最常见的原因。14-15在严重情况下，血管扩张可进展为血管舒张性休克，其典型特征为血管扩张和心输出量正常/增加。16从生理学上讲，血管张力由交感神经系统、血管加压素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统维持（图1）。17激素配体如儿茶酚胺、血管紧张素II和血管加压素与其在血管平滑肌细胞上的相应受体（α1、ATR1、V1a）结合，触发细胞内钙释放，最终导致肌球蛋白轻链磷酸化和血管平滑肌细胞收缩，从而引起血管收缩。18手术环境中的麻醉相关因素，包括全身麻醉药和区域麻醉，可抑制交感神经活动，减少去甲肾上腺素能刺激并促进血管扩张。当血管扩张影响动脉系统时，会降低全身血管阻力（SVR）并减少心脏后负荷。在静脉侧，增加的静脉容量将应激容量转移到非应激容量，导致心脏前负荷减少。这些效应共同促进低血压。19此外，手术或脓毒症引起的组织损伤也可能导致血管扩张。在这些情况下，损伤相关分子模式和病原体相关分子模式将激活全身性炎症。20-21血管麻痹由一氧化氮（NO）合成等机制驱动，NO通过去磷酸化肌球蛋白抑制平滑肌收缩。通过钾外流使血管平滑肌细胞超极化，关闭钙通道。肾上腺素能受体的长期刺激导致受体脱敏，这有助于血管升压药抵抗。18,22受体脱敏涉及的三个主要机制是磷酸化、内吞和下调。23此外，在其他类型的休克（如失血性或心源性休克）中，释放的损伤相关分子模式也可能进一步增加血管舒张成分，从而加重已有的循环衰竭。

图1. 肾上腺素能、血管加压素能和肾素-血管紧张素系统在血压稳态中的生理协同作用，以及药理学血管升压药的选择性机制。α1，α1-肾上腺素能受体；AT1R，血管紧张素1型受体；β1，β1-肾上腺素能受体；β2，β2-肾上腺素能受体；V1，血管加压素1受体。

血管升压药

血管升压药的血流动力学效应定义是增加SVR。给予血管升压药的主要目标是通过恢复动脉张力和提高灌注压来改善器官和组织灌注，从而降低缺血性损伤的风险。然而，压力与灌注之间并非呈简单的线性关系，因为大多数器官的自身调节能在一定灌注压范围内维持恒定的区域血流。24重要的是，自身调节的下限——低于此限则氧供不足——在个体之间和不同器官之间有所不同，因此为个体化灌注阈值提供了概念性理由。

血管升压药对每搏输出量和心输出量的影响不一致，因为它们取决于负荷条件和心室-动脉耦合状态。25虽然所有血管升压药都会增加心脏后负荷，这可能减少心输出量，但某些血管升压药也可以通过增强收缩力、心率或前负荷来增加心输出量。因此，血管升压药对灌注可能有不同影响，其效果取决于患者的整体血流动力学特征。

肾上腺素能血管升压药

肾上腺素能血管升压药通常用作一线血管升压药。其作用呈剂量依赖性，且半衰期短，便于剂量调整。肾上腺素能血管升压药的作用主要通过α1和β1肾上腺素能受体介导，每种药物对α和β受体的特异性亲和力平衡决定了其临床特征和潜在副作用。

肾上腺素能血管升压药主要通过刺激α1受体来增加动脉张力。此外，α1受体激活也诱导静脉收缩，这可能通过减少静脉容量、将非应激容量转移到应激容量、增加平均体循环充盈压和静脉回流来增强心脏前负荷26（图2）。尽管静脉阻力增加，但增加的静脉回流可能增加处于Frank-Starling曲线上升支（即前负荷依赖）患者的每搏输出量。因此，肾上腺素能血管升压药在前负荷依赖患者中不太可能减少心输出量，并可能增加心输出量。27-28 α1受体也表达在肺血管系统中，其激活增加肺血管阻力。29刺激β1-肾上腺素能受体可增加心率、收缩力和舒张功能。29因此，β1刺激支持心输出量，而仅作用于α1受体的去氧肾上腺素，由于缺乏β1介导的支持，降低心输出量的风险更高。β1活性也可能通过改善右心室功能来增强静脉回流。然而，β1受体刺激并非没有风险。它可导致心律失常和增加心肌氧耗，可能在高剂量下，特别是在严重冠状动脉疾病患者中，导致心肌损伤。30

图2. 应激容量与非应激容量：静脉收缩在前负荷调节中的作用。

血管加压素

血管加压素是一种非肾上腺素能血管升压药，主要通过激活V1a受体发挥血管收缩作用。与肾上腺素能血管升压药不同，血管加压素没有正性肌力活性，对静脉系统影响甚微。26这在理论上可能有降低心输出量的风险，尤其是在前负荷依赖的患者中。在一项针对血管加压素与去甲肾上腺素在脓毒性休克患者中血流动力学效应的亚组分析（来自血管加压素和脓毒性休克试验VASST）中，未观察到心指数直接下降，但血管加压素与正性肌力药使用增加相关。31V1a受体也存在于冠状动脉和内脏循环中，血管加压素与缺血性并发症风险相关，尤其是在消化道、皮肤和心肌。然而，这些不良反应在临床实践中并不一致观察到，可能取决于血管加压素的剂量和心输出量维持的程度。32在心脏手术中，剂量高达0.06 U/min时未发现缺血性并发症增加信号。32血管加压素也可能具有理论上的内皮和肾脏保护特性，包括优先收缩肾小球出球小动脉，这可能有助于维持肾小球滤过。33其他受体靶点包括肾集合管中的V2受体（介导水重吸收）和V1b受体（刺激促肾上腺皮质激素释放）。血管加压素也可能作用于催产素和嘌呤能受体，在低剂量刺激时可诱导血管舒张（此效应在高剂量时被V1刺激逆转）。34

血管紧张素II

血管紧张素II是一种内源性肽类激素，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中发挥关键作用。其血管升压效应通过激活血管紧张素1型受体介导。血管紧张素II没有正性肌力特性，应避免用于严重心功能障碍患者。虽然早期有信号提示血栓事件风险较高16，但一项涉及1461名患者的荟萃分析未发现接受血管紧张素II治疗休克的患者血栓栓塞事件发生率增加，35-36尽管总体证据质量较低。值得注意的是，血管紧张素II可能通过优先增加出球小动脉阻力来提供肾脏保护作用，可能维持肾小球滤过。37-38该药已被批准用于血管舒张性休克，尤其是脓毒性休克和体外循环血管麻痹。39最近，早期数据提示其在非心脏手术中用于管理术后低血压的安全性。40相对血管紧张素II缺乏和肾素水平升高的患者在接受血管紧张素II治疗时似乎有更好结局，尽管肾素测量并不普遍可用。39 最后，接受血管紧张素受体阻滞剂治疗的患者似乎对血管紧张素II无反应。

亚甲蓝

与传统血管升压药不同，亚甲蓝通过抑制血管舒张通路诱导血管收缩。具体而言，亚甲蓝抑制NO合成和可溶性鸟苷酸环化酶，阻止环磷酸鸟苷（GMP）的积累。41虽然已证实一些临床疗效，但数据主要来自小型随机对照试验（RCT）和观察性研究，因此应谨慎解读。42NO是内皮水平灌注的关键调节因子，尽管非选择性NO抑制剂升高血压，但在脓毒症患者中增加了死亡率。43-44

羟钴胺

羟钴胺通过直接抑制NO和NO合酶来升高血压，并可能拮抗硫化氢（另一种内源性血管舒张剂）。45其主要报道的不良反应是急性肾损伤。由于其吸收光谱，羟钴胺和亚甲蓝均可干扰比色法实验室测量。46目前，可用文献主要由病例系列和病例报告组成，而副作用包括非选择性抑制NO通路和草酸盐肾病的风险。47因此，风险似乎超过获益。

血管升压药选择对器官灌注的影响

去甲肾上腺素和去氧肾上腺素是临床实践中最常用的两种血管升压药，其药理学效应如图3所示。在一项针对16名异氟烷诱导低血压患者的历史性研究中，去氧肾上腺素推注与左心室收缩功能短暂受损相关。48随后一项对47名患者269次血管升压药推注（去甲肾上腺素或去氧肾上腺素）的分析报告称，与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素的动脉顺应性下降较小和每搏输出量减少较少。49相反，Poterman等人对60名患者进行的随机研究发现，两种药物在MAP和每搏输出量增加方面相当。尽管组织灌注（通过近红外光谱技术测量）在去甲肾上腺素组统计学上较低，但差异不被认为具有临床意义。50在脓毒性休克背景下，一项小型RCT（n=32）观察到接受去甲肾上腺素的患者MAP高于接受去氧肾上腺素的患者。然而，心指数、全身血管阻力、肺血管阻力、胃黏膜灌注、心肌肌钙蛋白和肾功能在两组之间相似。51一项对15名患者的交叉研究进一步凸显了差异：当从去甲肾上腺素转为去氧肾上腺素时，心率下降，但心指数、SVR和肺血管阻力保持不变。此外，动脉乳酸增加，肌酐清除率和吲哚菁绿清除率下降。大多数变化（除肌酐和胃张力测定值外）在转回去甲肾上腺素后逆转。52这些发现提示去氧肾上腺素可能引起更明显的内脏血管收缩，这一假设得到另一项小规模研究的支持。53最后，一项纳入1847名房颤和脓毒症患者的大型观察性研究中，使用去氧肾上腺素与心率轻微降低相关（-4次/分；95% CI，-6至-1；P<0.001），但不太可能具有临床意义。54在一项涉及8000多名接受大型非心脏手术患者的回顾性研究中，术中单独使用去氧肾上腺素与术后肾损伤风险增加相关。55在另一项近期大型回顾性研究中，全身麻醉期间滴定去氧肾上腺素与麻黄碱相比，与术后谵妄发生几率更高相关。56

图3. 血管活性药物的血流动力学特征

在VEGA-1初步RCT中，纳入3626名接受大型非心脏手术的患者，比较了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素作为一线血管升压药。9去甲肾上腺素组患者MAP低于65 mmHg的时间更少（中位数[IQR]；20 [7;43] 分钟 vs 18 [6;40] 分钟）。两组液体给药相似。重要的是，该研究是一项可行性试验，并未针对临床结局设计。术后结局无显著差异。9一项针对该试验中术后谵妄的亚组分析也未显示差异。57基于这些发现，VEGA-2试验（NCT06802224）目前正在进行中。这项大型RCT将招募超过18000名接受预计持续超过2小时手术的患者。该试验将比较去氧肾上腺素与去甲肾上腺素作为一线血管升压药，以7天内急性肾损伤为主要结局。在等待VEGA-2结果期间，缺乏数据来做出支持某一种血管升压药优于另一种用于手术患者一线使用的明确推荐。然而，若干重要的生理学考虑应指导临床实践。去氧肾上腺素的选择性α-肾上腺素能刺激可能对有心律失常风险的患者有益，因为β-肾上腺素能刺激可能有害。在脓毒症所致血管麻痹背景下，去甲肾上腺素是推荐的一线血管升压药。58值得注意的是，在美国去甲肾上腺素短缺期间，脓毒性休克患者替代血管升压药使用增加与更高死亡率相关。59去甲肾上腺素也是其他病因（包括血管舒张性、失血性和心源性）休克推荐的一线血管升压药。60-63

麻黄碱在手术室中常用作一线血管升压药。与去氧肾上腺素相比，麻黄碱被报道能更好地维持心输出量和脑血流64-65在一项纳入103094名患者的回顾性队列中，麻黄碱使用与术后谵妄发生率降低相关。56 在一项纳入120名年龄在60至90岁之间接受膝关节手术患者的RCT中，麻黄碱组的心输出量和局部脑氧饱和度高于去氧肾上腺素组。此外，麻黄碱组术后第1天谵妄减少，但术后第2天和第3天未观察到差异。65一项比较大型非心脏手术两种血流动力学管理策略的RCT发现，使用去甲肾上腺素作为一线血管升压药以患者基线血压为目标的策略，与使用麻黄碱作为一线、去甲肾上腺素作为二线药物的策略相比，导致更少的器官功能障碍。然而，两组之间的血压目标不同，阻碍了血管升压药的直接比较。此外，相对较小样本量的较大效应使得I类错误可能，需要更大规模试验来确认这些发现。66这项大型试验（IMPROVE-multi）的结果预计在未来几个月内公布。67

迄今为止，尚无大型RCT在非心脏手术背景下比较血管加压素与去甲肾上腺素。在脓毒性休克中，RCT未能证明使用血管加压素可改善肾功能或生存率。68-70然而，VASST试验中对病情较轻脓毒性休克患者的分层分析显示血管加压素组的死亡率较低，且在VANISH研究中，血管加压素组与去甲肾上腺素组相比，肾脏替代治疗（RRT）需求较少。69此外，随后的荟萃分析提示接受血管加压素治疗的患者RRT需求减少。71在一项纳入14453名脓毒性休克患者的队列中，强化学习模型建议更频繁、更早地在休克病程中、在较低去甲肾上腺素剂量和器官衰竭评分时使用血管加压素。72在创伤伴大出血（定义为接受6个单位或以上任何血液制品）患者中，血管加压素减少了血液制品需求，提示在大出血中可能有潜在作用。73截至目前，专家推荐去甲肾上腺素作为失血性休克的一线血管升压药。60

同样，没有强有力的证据支持血管紧张素II在手术患者中改善临床结局。其升高血压的疗效已在难治性血管舒张性休克中通过ATHOS-3试验确立。16ATHOS-3的一项事后分析显示，在需要RRT的患者中，血管紧张素II可能具有肾脏保护作用，表现为提高RRT脱离率和28天生存率。74在ATHOS中，血浆肾素浓度高于人群中位数的患者也观察到使用该药的生存率改善。75一项关于非肾上腺素能血管升压药在围术期血管麻痹中应用的荟萃分析汇总数据未显示统计学显著获益。76

实践考虑

一线血管升压药

尽管缺乏强有力的头对头比较证据，但大多数麻醉手术患者（近期队列中为50%至90%）使用了血管升压药，因此如果药物之间存在有意义的差异，药物的选择和策略在临床上高度相关。大多数可用数据来自危重症或脓毒症患者的研究，凸显了围术期特异性研究的迫切需求，以指导循证实践。麻黄碱、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素通常用作一线药物。77

麻黄碱以推注形式给药，适合外周给药。对于重复给药，去甲肾上腺素储备耗竭会导致快速耐受，限制麻黄碱多次给药后的有效性。去氧肾上腺素可以间断推注或持续输注给药。去氧肾上腺素可通过外周静脉通路给药。去甲肾上腺素最常以持续输注形式给药。虽然有时会提及上限剂量指示，但严格来说，没有绝对最大剂量。然而，手术患者达到高剂量应促使临床医生（1）考虑加用二线血管升压药和（2）重新评估低血压的其他原因，如低血容量、心源性休克、梗阻性休克或脓毒症。外周给予去甲肾上腺素在低浓度和低剂量下已被证明是安全的。97-98 为确保安全，去甲肾上腺素——如同所有血管升压药——应通过专用静脉通路输注，尽可能靠近穿刺部位，以尽量减少死腔并避免意外推注或给药延迟。导管尺寸、位置和输注持续时间也是关键因素。外周与中心给药的选择应考虑所有血管升压药，而不仅仅是去甲肾上腺素。当前专家共识建议，在适当稀释下，去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、麻黄碱、血管加压素和肾上腺素均可通过功能良好的外周静脉线短期安全给药，尤其是在紧急情况下。78-79 如果预计需要长时间输注、需要更高剂量或必须输注多种血管升压药，则尽可能过渡到中心静脉导管。80 近期共识声明中提出了外周安全给药的浓度和剂量阈值，建议频繁检查穿刺部位并使用大口径近心静脉以降低外渗风险。78 一旦发生外渗，及时处理——包括停止输注、尽可能通过导管抽吸、温敷和局部酚妥拉明浸润——已被证明可限制组织损伤和坏死。81

最后，一个重要但常被忽视的变异性来源是去甲肾上腺素碱与其盐制剂（如酒石酸盐、重酒石酸盐或半酒石酸盐）之间的区别。虽然在药理学基础上等摩尔，但国际间甚至机构间的标签惯例不同。在美国，浓度通常表示为去甲肾上腺素碱，而在一些欧洲国家，浓度可能反映盐含量，导致相同活性剂量的数值较高。为清楚起见，本综述中所有去甲肾上腺素剂量均指碱制剂。误解这些差异可能导致床旁滴定、交接或试验报告中的剂量错误。82在临床实践中，去甲肾上腺素通常以持续输注形式给药，但也可以以4至16μg的推注形式给药（使用浓度为4至16μg/ml，碱当量）。

二线血管升压药和辅助药物

虽然术中血管麻痹可由多种病因引起，包括脓毒症、过敏反应、输血反应和药物诱导的血管舒张，但强有力的证据几乎仅适用于脓毒症相关血管麻痹。因此，本节主要总结基于指南的脓毒性休克管理建议，然后简要概述其他研究较少病因的治疗选择。在脓毒症诱导的血管舒张性休克背景下，拯救脓毒症运动指南建议，对于使用去甲肾上腺素但MAP水平不足的成人脓毒性休克患者，使用血管加压素作为二线血管升压药（而非增加去甲肾上腺素剂量）（弱推荐，中等质量证据）。58评论中讨论了启动阈值（去甲肾上腺素等效剂量0.25至0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）作为专家组中心常见实践，但关于何时启动血管加压素无法做出强烈推荐。血管加压素通过持续输注给药，典型剂量范围为0.01至0.03IU/min。指南还建议使用皮质类固醇（弱推荐，中等质量证据）。58

对于非特异性病因的难治性血管舒张性休克，尚无关于使用二线血管升压药和辅助药物的既定指南。针对这些情况提出的策略通常基于与脓毒性休克管理的类比。61-62亚甲蓝和羟钴胺是非选择性NO抑制剂。迄今为止，这两种药物均未在手术患者中显示出明确获益，且两者均可能与临床显著毒性相关。41,45,47鉴于术中血管麻痹非特异性原因的高质量数据缺乏，未来研究应旨在为脓毒症以外的围术期情境建立循证方案，理想情况下通过多中心观察性研究和实用性试验。

治疗低血压：先给血管升压药还是先给液体？

在床旁，决定给予液体和/或血管升压药基于多种间接指标，提示低血容量和/或血管扩张（图4）。首先，临床背景有助于确定低血容量或血管扩张的验前概率，因为某些临床情况更可能与这些情况相关（例如，活动性出血提示低血容量）。其次，仔细分析动脉波形信号可提供额外见解。例如，低舒张压（在无心动过缓的情况下）和重搏切迹下移提示动脉血管张力降低。83相反，低脉压和收缩期曲线下面积减小提示每搏输出量减少。

图4. 低血容量与动脉血管张力降低的比较。

当有心输出量监测可用时，给予血管升压药的决定通常基于低血压伴心输出量正常或升高。预测液体反应性有助于避免不必要的液体负荷，但在依赖这些指标之前，必须验证其有效性条件。84这些预测指标包括每搏输出量变异、呼气末阻断试验、潮气量挑战或迷你液体冲击试验。85血管升压药可增加前负荷依赖患者的心输出量，不应被视为与液体治疗相拮抗。在术中环境中，血管麻痹主要是麻醉诱导的，因此早期启动血管升压药通常是合适的。然而，当血管升压药剂量持续增加时，应重新评估容量状态并考虑液体冲击试验以排除未识别的低血容量。因此，血管升压药和液体是互补的工具，由临床背景和动态反应指导。

虽然侵入性血流动力学监测仍是高风险手术高风险患者区分低血容量和血管麻痹的公认标准，但其在大多数非心脏手术患者中的应用有限。86因此，许多治疗决策依赖于临床背景、血压趋势和间接替代指标如心率和脉压。87几种无创监测选项可能提供额外见解，并可能改善此情况下的决策。源自容积描记波形的动态指标（例如，容积变异指数）可在有效性条件满足时帮助预测液体反应性。88使用生物反应、脉搏轮廓分析或多普勒方法的无创心输出量监测仪可估计每搏输出量及其对液体冲击的反应，而无需动脉置管。89甚至更简单的干预措施，如被动抬腿试验联合血压或容积描记监测，可指导液体治疗并避免不必要的血管升压药暴露，尽管在手术室中不实用。将这些无创工具整合到加速康复外科路径中，可促进更生理性、个体化的血流动力学管理，同时减少对侵入性管线的需求。

最后，重要的是要记住，像OPTIMISE II这样的大型实用性试验并未显示方案化目标导向治疗在硬终点方面的显著改善，凸显了此类监测可为决策提供信息，但其对临床有意义结局和成本效益的影响仍不确定。90

血管升压药给药的闭环系统

一旦决定启动持续血管升压药输注——无论初始指征如何——证据清楚地表明，在常规临床实践中维持目标血压既不够精确也不够准确。患者经常暴露于治疗不足和过度治疗的时期，每种情况都带有潜在危害。其原因很直观。在低血压的手术或危重症患者中实现稳定的MAP需要频繁、精细地调整血管升压药剂量——其速度和严谨性往往超出人工管理所能维持。持续滴定需要高度认知注意力和持续警惕，与患者护理的其他关键方面竞争。此外，不同提供者之间的滴定实践存在显著差异，他们通常面临竞争性临床需求。从系统角度来看，血管升压药滴定中的这种个体间和个体内变异引入了难以标准化的不受控制的治疗变异性来源。91

因此，自动化计算机控制系统特别适用于此类需要持续、精细滴定的任务。在此背景下，多项研究已证明闭环血管升压药系统在手术和危重症患者中的可行性。92-96与手动滴定相比，闭环血管升压药输注持续改善了目标血压范围内的时间，并减少了低血压和高血压发作，在术中试验、ICU患者甚至临床前动物模型中均显示出获益。虽然这些系统大多仍处于原型阶段，且评估其对患者结局影响的大型随机试验仍缺乏，但对自动化血管升压药管理的日益关注带来了希望。未来的研究对于确定此类技术能否将改善的血压控制转化为临床结局的有意义改善至关重要。这些系统的一个潜在局限在于，它们无法预判那些未被纳入系统输入信号的患者相关影响因素（例如：手术切口、腹部充气、钳夹操作、突发出血、患者体位或手术台位置变动等）。

结论

虽然动脉压调节的基本生理学和血管升压药的药理学特性基本未变，但血管升压药的给药方式仍在不断发展。外周给予去甲肾上腺素的安全性现已明确确立，扩展了快速启动血管升压药的实践选择。尽管从生理学角度看，在许多临床情境下使用具有β1肾上腺素能受体激动作用的血管升压药具有一定理论依据，但比较一线药物结局的数据仍然有限，关于最佳初始血管升压药选择缺乏共识。同样，需要进一步研究以阐明二线药物、联合方案和血管升压药辅助药物的作用。

个体化血管升压药管理的概念已获得关注，基于患者特异性生理学和临床背景的定制血压目标。因此，血管升压药治疗应个体化并密切监测。

与此同时，人工智能的进步正在改变血流动力学预测领域。能够预测低血压事件的基于机器学习系统现已进入临床应用。目前，这些设备价格昂贵，且支持使用这些预测系统的证据缺乏。

研究支持

本工作仅由科室资源支持。由美国国立卫生研究院（马里兰州贝塞斯达）资助，资助号R01-GM151494-01和R01DK139484-01（Legrand博士）。

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