民营医院擅自修改病历，就是骗保吗？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

陈婉雯 刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

张春律师团队官网：https://www.gdlawyer.top/

备注：本文原创，未经许可不能转载

正文

经办这么多起医保诈骗案件以来，张律师见识过形形色色的骗保手段——比如在没有真实就诊的情况下伪造医学文书、挂空床、通过免费治疗吸引患者并虚构就诊事实等等。

以2024年3月1日最高院和最高检联合发布的医保骗保犯罪典型案例为例。典型案例一中的“刘某甲、刘某乙、刘某丙领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人，通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为”，典型案例二中的“马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚等人”，典型案例四中的“高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元”。

上面三个案例的典型特点是：在完全虚构的基础上来骗取医疗保障基金支出，本质上就是“无中生有”+“骗取医保基金支出”。

但张律师今天想分享的是另外一种比较特殊的情况：某个前来咨询的当事人A说自己是民营医院的法定代表人，平时并不参与医院的经营管理。但由于当地医保局飞行检查发现医院诊疗不规范、部分病历没办法对上患者的实际诊疗、用药情况，而且主治医生没有签名，所以医院就集中组织人员去修改病历——把没有医生签名的部分补签，补签后将原本的病历集中销毁了。

现在医院的院长、法定代表人、股东全被抓了。

公安指控的是诈骗罪，认为医院通过伪造、变造医学文书骗保。

借助这个案件，张律师想和各位分享——是否只要擅自修改病历，就是骗保、诈骗？

一、事实原点：医院有无真实经营？

不管什么类型的医保骗保案件，张律师一贯认为需要回归到一个原点——医院究竟有没有真实开展诊疗经营活动？如果医院只是一个套壳，成立的目的就是为了骗取医保基金的，那么认定骗保不会存在争议。但实践中往往争议的在于：很多医院是存在真实的诊疗活动的，但是同时又存在重复收费、超标收费的情形，这样能否认定诈骗？

A来咨询我时，他只能凭借自己非常有限的认知告诉我：“我只是给这个医院投钱的，当时觉得这个医院有发展前景、未来的盈利不错，所以我投了两百万进去。”至于医院的管理和运营：“我其实根本也都不了解，医院聘请有专门的院长和医护团队来负责这些事情，我平时也并不过问。”同时A还把医院之前受过行政处罚的材料带来了。

凭借现有证据，我们能否判断这家医院究竟是否真实运营？

首先，医院已经成立十余年了，设备、场地、人员都是真实的，每年都有真实的医保申报、结算记录。从上述这些材料来看，至少可以证实医院不是一个空壳、套壳骗保医院。

其次，两次行政处罚的材料实际上也能认定医院的真实经营状态。A带过来的行政处罚材料显示：这家医院在近五年间因为重复收费被当地医保局两次行政处罚，并且医保局明确说明医院仅涉嫌行政违规、没有刑事骗保。反过来说，医保局的认定可以佐证医院在管理上确实存在瑕疵，违背了医保基金使用的相关行政条例，但医院实际上也有真实经营，大部分数据依旧是真实的。

从司法实践来看，很多办案机关只要看到修改、补签、销毁旧病历的行为，会直接先入为主，把修改病历等同于伪造医学文书，进而推定医院就是为了骗取医保基金。

但这种入罪思路跳过了第一步审查：这个医院的经营状态如何？究竟有没有在真实经营？还是只是套壳医院？如果医院的经营状态是真实的，那么就不能因为修改病历的行为直接推定诈骗。

二、修改病历是一种什么性质的行为？

如果医院本身是存在真实经营状态的，那么问题的下一步就是：修改病例究竟是一种什么性质的行为？法律允许修改病历吗？修改病历需要遵照什么样的程序？

我们先回到相关的法律法规：

《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”

《电子病历应用管理规范（试行）》第六条规定：“医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。” 第十六条规定：“电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。”

结合A反馈的医院的实际操作，可以明确的是：法律允许对瑕疵病历做修改，但这个医院对病历的修改并不规范。“医院面对医保飞行检查暴露出的病历缺签名、记录和实际诊疗对不上的问题，组织人员集中补签，之后直接将原始病历全部销毁”是违反相关行政法规的，即使医院可能确实存在对应的、真实的诊疗记录。从行政法层面上来评价，医院一定是违法的。

但是行政上的违法是否可以直接推定刑事上的诈骗呢？

结合两高一部医保骗保指导意见的条文来看，认定医保骗保需要三个要件：以非法占有医保基金为目的+实施了伪造、变造、销毁医学文书的行为+通过该行为来骗取医保基金支出。

客观来讲，医院把原始病历集中销毁是非常致命的操作，直接导致了证据灭失、极易被办案人员推定“销毁罪证” 。

但如上所述，认定医保诈骗需要完整链条：即使医院集中销毁了原始病历，那医院有没有虚增诊疗项目？有没有挂空床？药品耗材是否真实流向患者？医保结算金额是否因本次修改病历而异常增加？

也就是说，病历修改行为本身是“中性行为”。它既可以是合规的病历补正，也可以是行政违法，还可以是诈骗犯罪的手段。定性关键不在于 “有没有改病历”，而在于为什么改病历、改了什么内容、有没有借此骗取医保基金。不能只要看到补签、销毁旧病历，就跳过主观目的、跳过客观诊疗事实，直接把行政违规拔高为刑事诈骗。

三、辩护的逻辑：全面而严密的

在厘清了上述两点之后，张律师也和A某总结了对于类似案件的辩护策略——口头的辩解是没有用的，一定要拿出可以实际佐证观点的证据。

第一，要回归基础事实，重点澄清是否存在虚构医疗服务。就辩护工作而言，需要全面梳理就诊患者清单、住院台账、药品耗材出入库记录、收费明细等证据，逐项核查。当然，其中的工作量是非常大的，从实际操作的层面来讲，可以重点核查公安指控的部分。

第二，通过客观证据来证实主观目的。本案中，A所在的医院修改病历的触发事由是医保飞行检查发现病历形式不规范。就辩护而言，需要重点审查病历修改前后的医保结算情况——是否在修改病历之后出现异常上涨；是否有其他证据证明医院系为了掩盖虚构诊疗的犯罪事实才去改动病历。仅凭销毁原始病历这一客观行为去认定主观的诈骗目的，实际上违背了主客观相一致的原则。

第三，对于案件中的股东、法定代表人这类未实际参与经营的当事人，还要单独审查其主观知情、实际参与医院经营的情况。如本案当事人A，仅为出资股东，并不参与医院日常管理、病历整改工作。通过梳理其出资情况、是否参与商议修改病历等，实际上就能区分单位实际组织、管理、实施人员与单纯投资人的责任边界，避免将不具备主观明知的投资人一并刑事追责。

第四，对法律条文的说理是辩护工作中很重要的一部分。正如前面所说，两高一部关于医保骗保的指导意见中虽然将伪造、变造、销毁医学文书列为可以认定诈骗的行为，但该条款适用的前提必须同时具备非法占有目的与骗取医保基金的后果。而办案机关往往就很容易断章取义、把病历管理的违规行为上升到刑事诈骗的高度。对辩护律师而言，对行政处罚与刑事违法的边界的厘清，实际上就是对法律条文的适用与说理。

综上所述，这个案件对其他民营医院来说，其实有很大的参考价值与警示意义：即便医院开展的是真实诊疗业务，也必须严格按照规范完成病历书写、修改、归档工作。即便本意仅为整改合规，但也很有可能直接引发刑事风险、陷入刑事追诉的被动局面。做好源头合规，才是规避刑事风险的最有效手段。