从全民覆盖到体系协同——“十五五”时期多层次医疗保障体系建设的新方向

“十五五”时期是我国医疗保障事业迈向高质量发展的关键阶段。经过二十多年的改革发展，我国已建成覆盖全民的基本医疗保障体系，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，人民群众基本医疗保障水平显著提升。与此同时，人口老龄化加速、疾病谱变化、医疗技术进步以及健康需求升级，也对医疗保障体系提出了新的要求。如何在巩固全民医保制度成果的基础上，更好满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求，成为新阶段医保改革的重要任务。

《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）将“健全多层次医疗保障体系”作为重点任务之一，对基本医疗保险、大病保险、医疗救助、生育保险、商业医疗保险以及医疗互助等制度建设作出系统部署，体现出我国医疗保障改革正在从完善单项制度向优化整体体系深化。透过《规划》内容可以看到，未来五年医疗保障改革将更加注重制度衔接、功能协同和治理效能提升，多层次医疗保障体系建设将成为推动医保高质量发展的重要抓手。

一、医疗保障需求深刻变化：多层次保障成为发展必然

经过二十多年的改革发展，我国医疗保障制度建设取得了历史性成就。以职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为基础，逐步建立起覆盖城乡的基本医疗保障制度，不断提高制度覆盖面和公平性。目前，我国已建成世界上覆盖人口最多的医疗保障体系，实现了从“有没有医保”到“人人有医保”的历史性跨越。

这一阶段改革的核心任务，是解决人民群众“看病能不能报销”的问题。基本医保在减轻医疗费用负担、提升医疗服务可及性、促进社会公平方面发挥了重要作用，为健康中国建设奠定了坚实基础。从制度建设角度看，我国已经基本完成全民医保制度框架搭建，医疗保障事业进入新的发展阶段。

与此同时，医疗保障发展面临的环境正在发生深刻变化。人口老龄化持续加快，慢性病、多病共存问题日益突出；医疗科技快速进步，创新药、高端医疗技术和精准医疗不断涌现；居民收入水平持续提高，群众对医疗保障的需求逐步从基本医疗服务扩展到更加多元化、个性化和高品质的健康保障。仅依靠基本医保，已经难以完全满足不同群体日益增长的保障需求。

从国际经验看，成熟医疗保障体系通常并非依赖单一制度承担全部保障责任，而是通过基本医保、补充保险、医疗救助以及社会互助等制度共同发挥作用，实现不同人群、不同风险和不同保障需求的有效覆盖。随着经济社会发展和居民健康需求升级，我国医疗保障体系也需要从以基本医保为主导的保障模式，逐步向层次更加丰富、功能更加完善、运行更加协同的体系化保障模式转变。

多层次医疗保障体系建设的意义，不仅在于增加保障层次，更在于通过合理划分不同制度的保障责任，提高制度运行效率和资源配置效率，使有限的医疗保障资源发挥更大效益。这也是“十五五”时期医保改革的重要逻辑起点。

二、夯实主体制度：基本医疗保险迈向高质量发展

在多层次医疗保障体系中，基本医疗保险始终处于主体地位，是保障群众基本医疗需求、维护社会公平的重要制度安排。无论是大病保险、医疗救助，还是商业医疗保险，都建立在基本医保这一制度基础之上。因此，健全多层次医疗保障体系，首先必须巩固和完善基本医疗保险制度。

从《规划》部署看，未来基本医保改革的重点已经不再是简单扩大覆盖范围，而是更加注重制度质量提升、运行机制优化和基金可持续发展，推动基本医保从“广覆盖”迈向“高质量”。

首先，持续提升参保质量。未来全民参保工作的重点将从“有没有参保”转向“稳定参保、高质量参保”。《规划》提出深入实施全民参保计划，强化职工医保参保登记、监管和缴费稽核，持续提高职工医保参保人数占比。同时，重点关注灵活就业人员、农民工和新就业形态劳动者等群体，探索更加灵活便利的参保缴费方式，推动实现应保尽保。依托“一人一档”数据库和全国统一参保信息管理体系，参保管理也将更加精准化、数字化。

其次，完善可持续筹资机制。随着人口老龄化加深和医疗费用持续增长，医保基金长期运行面临新的压力。《规划》提出均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资，完善城乡居民医保筹资机制，使筹资水平与经济社会发展水平、财政承受能力和居民收入水平相适应。这体现出未来医保改革将更加注重保障水平与基金承受能力之间的动态平衡，增强制度长期可持续性。

再次，优化待遇保障机制。《规划》强调坚持基本医保“保基本”的制度定位，进一步明晰基本医保、大病保险和医疗救助等制度边界，完善医疗保障待遇清单制度。未来保障政策将更加突出公平性和规范性，推动门诊慢性病、特殊疾病保障政策逐步统一，促进医疗保障资源更加合理配置。

最后，深入推进运行机制改革。《规划》提出到2029年基本实现省级统筹。省级统筹不仅是基金管理层级的提升，更是医保治理能力现代化的重要体现。随着统筹层次提高，基金风险共济能力将进一步增强，区域间资源配置更加均衡，也将为全国统一医保制度建设和跨区域服务管理创造更加有利条件。

总体来看，“十五五”时期基本医保改革的核心任务，是在巩固全民覆盖成果基础上，不断提升制度公平性、可持续性和治理效能，为整个多层次医疗保障体系提供更加坚实的制度支撑。

三、织密风险保障网络：大病保险、医疗救助与生育保险协同完善

在多层次医疗保障体系中，大病保险、医疗救助和生育保险承担着风险缓释、困难帮扶和民生支持的重要功能，共同构成基本医保之外的重要保障层次。

大病保险和医疗救助是防范因病致贫、因病返贫的重要制度安排。经过多年发展，我国已经形成基本医保、大病保险和医疗救助相互衔接的三重保障机制，在减轻群众医疗费用负担方面发挥了重要作用。

未来大病保险将更加注重规范运行和精准保障。《规划》提出进一步规范支付范围、起付标准、分段报销比例和最高支付限额，强化对困难群体的倾斜支付政策，更好发挥缓解高额医疗费用负担的作用。

医疗救助则更加突出精准识别和主动帮扶。《规划》提出建立监测预警机制，完善高额医疗费用负担患者监测体系，加强因病返贫致贫风险动态监测，推动救助关口前移。这意味着医疗救助将逐步从事后补偿向事前预警和主动干预转变，提高制度保障效能。另外，《规划》提出健全多元化医疗救助体系，激发慈善等社会力量参与医疗救助积极性。这表明未来医疗救助将进一步强化政府主导、多方参与、协同保障的发展方向，形成更加多元和可持续的救助格局。

与此同时，生育保险制度也在不断完善。近年来，随着人口发展形势变化和群众生育保障需求提升，生育保险在保障生育医疗费用、减轻家庭生育负担方面的重要作用进一步凸显。《规划》提出推动灵活就业人员、新就业形态劳动者参加生育保险，提高产前检查保障水平，推动辅助生殖技术规范有序应用，完善住院分娩费用支付政策，将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围，并逐步实现生育津贴直接发放到个人。从这些部署可以看出，未来改革的重点在于进一步扩大生育保障覆盖范围，完善生育全过程医疗费用保障，提升生育保险服务便利化水平，切实减轻家庭生育医疗支出负担。特别是提高产前检查保障水平、支持辅助生殖技术应用、推动住院分娩个人负担进一步下降等举措，体现出医保制度正逐步将保障链条从分娩环节延伸至孕期，更加注重生育医疗服务的连续性和可及性。其背后反映的政策导向，是通过完善生育医疗保障制度，增强群众生育保障获得感，为建设生育友好型社会提供更加有力的制度支持。

从整体看，大病保险、医疗救助和生育保险虽然功能定位不同，但都体现出医疗保障制度更加关注重点群体和重点民生问题的发展方向，共同构筑起更加完善的保障网络。

四、激发多元保障活力：商业医疗保险、职工医疗互助等发展提速

健全多层次医疗保障体系，不仅需要发挥基本医保和政府保障制度作用，也需要充分调动市场和社会力量参与保障体系建设。

此次《规划》明确提出支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，意味着未来商业保险将更多围绕基本医保保障范围之外的领域提供补充保障，而不是简单复制医保功能，做“二次报销”。未来商业保险的发展空间主要体现在创新药保障、高额医疗费用保障、先进医疗技术应用、特需医疗服务以及长期健康管理等领域。特别是《规划》提出支持将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商业保险保障范围，体现出商业保险在支持医药创新和满足多元健康需求方面的重要作用。同时，《规划》提出依法依规推进医保与商保数据共享、同步结算，支持快赔直赔机制建设。这不仅有助于改善群众服务体验，也有利于推动医保与商保形成更加顺畅的协同机制。

除了商业医疗保险之外，职工医疗互助和慈善救助等社会保障形式也将迎来规范发展。职工医疗互助长期以来在减轻职工医疗负担方面发挥了积极作用，未来通过与医保信息平台衔接、推进数据共享和同步结算，有望进一步提升运行效率。

商业保险、职工医疗互助等的发展，体现出医疗保障资源供给正在由政府主导向多元主体共同参与拓展。未来，这些制度将与基本医保形成更加清晰的功能分工，共同满足人民群众日益多样化的健康保障需求。

五、从制度分工到协同治理：多层次医疗保障体系建设的新方向

如果说过去二十多年我国医保改革的重点是建立制度、扩大覆盖，那么“十五五”时期改革的重点则是优化体系、提升治理。

从《规划》整体框架看，一个鲜明特点是更加重视不同制度之间的功能定位和协同运行。其核心并不是增加更多制度，而是在各项制度之间建立更加合理的责任分工和运行机制，实现整体效能最大化。

从《规划》部署看，“十五五”时期多层次医疗保障体系建设的核心，不在于不断增加新的保障制度，而在于推动现有制度更加有效地衔接协同。通过明确不同制度的保障边界和责任分工，逐步形成层次清晰、功能互补、衔接顺畅的制度体系。

其中，基本医保承担基础保障职责，大病保险缓解高额医疗费用负担，医疗救助守住困难群体保障底线，生育保险服务人口发展战略，商业医疗保险满足多样化保障需求并支持医药创新，职工医疗互助和慈善救助发挥补充支持作用。不同制度各有侧重、协同发力，共同构建覆盖全民的风险保障网络。

从某种意义上说，这是医疗保障领域一次重要的制度边界重构。过去社会普遍希望基本医保尽可能承担更多保障责任，而未来则更加突出不同制度之间的功能分工，通过多元主体共同参与，实现风险共担和资源优化配置。其基本逻辑可以概括为：基本医保保基本，大病保险减负担，医疗救助兜底线，生育保险促发展，商业保险补缺口，医疗互助作补充，慈善救助献爱心。

与此同时，协同治理将成为体系建设的重要方向。《规划》多次强调数据共享、同步结算、信息互通和协同管理，反映出未来医疗保障改革不仅关注制度设计，更加关注制度运行效率。通过加强医保与商保衔接、医疗救助与乡村振兴协同、职工医疗互助与医保平台对接，不同制度之间将形成更加顺畅的联动机制。

可以预见，“十五五”时期多层次医疗保障体系建设将进入由制度建设向体系成熟转变的重要阶段。随着各项制度功能定位进一步清晰、协同机制不断完善，一个更加公平、更有效率、更具韧性和更可持续的医疗保障体系将加快形成，为健康中国建设、共同富裕目标实现和积极应对人口老龄化提供更加坚实的制度保障。

作者 | 朱俊生 清华大学五道口金融学院中国保险与养老研究中心原负责人、教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 刘新雨

热点文章