北京
“老王大哥，最近感觉怎么样，上次给您换的药都按时吃了吗”，在患者王先生的家中，济宁医学院附属医院心内科专家张金国一边听诊一边询问患者近期用药的情况，这一次已经是他到患者家中随访的第34个年头了。 像他这样坚持慢病个性化随访和干预管理的案例，在济医附院还有很多。目前，医院各科室开展随访和干预管理的核心慢病病种已经达到36个，坚持多年如一日管理慢病患者的工作已经成为医院医疗工作的重要组成部分。
全病程管理对患者来说是"防、筛、诊、治、康"的全周期健康闭环。过去患者"生病才来医院，看完就走"，现在，从疾病预防、筛查、诊断、治疗到康复，全程有人管、有人跟。患者不再是"一个人在战斗"，而是有专家或者专业团队管理他、指导他。对于慢性病患者来说，这种连续性的管理，比单次治疗更有价值。
据了解，早在上世纪90年代，该院的医护人员就已经开始自发地对患者进行随访管理，采用电话、微信等或者到家中探访的方式对患者进行疾病管理，在长期实践探索基础上，2019年医院率先在省内正式启动了全病程管理工作，上线了全病程管理系统，建立了全病程管理中心。中心实行"临床管理—数据积累—服务优化"持续改进闭环模式，通过以队列方式搭建数据库，不仅为患者提供连续性服务，更为临床研究积累了宝贵的数据。这些数据反过来又能帮助医院优化诊疗方案、提升服务质量，形成正向循环。
医院的全病程管理，使医疗服务从院内延伸到院外，从治疗延伸到预防和康复，医院不再单纯是一个"治病的地方"，更是一个"管理健康的平台"，医院服务的边界正在被重新定义。这种全病程管理服务体现了“以患者健康为中心”的服务理念，不仅提升了患者的满意度和健康指数，也让医院的服务更有温度、更有价值。（孟祥丽）
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