巨额血友病骗保案件中，医药代表一定构成诈骗罪吗？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

张春律师团队官网：https://www.gdlawyer.top/

备注：本文原创，未经许可不能转载

导语

2022年起，浙江省温州、嘉兴、宁波等地区爆发了一系列涉及血友病患者的医保诈骗案件，超过50人被起诉，包括医药代表、民营医院工作人员、配药公司负责人及血友病患者等。结合目前的公开报道以及相关法律法规来看，医药代表作为连接药企、医院与患者的关键中间环节，是否必然构成诈骗罪的共犯，实际上是存在争议的。退一步来说，所谓的“巨额血友病骗保案件”的涉案人员也并不必然构成诈骗罪，检方构建的事实与证据体系实际上是存在瑕疵的。

本文张律师将结合近期接待的一起案例咨询，与各位分享：血友病“骗保”案件中，为何不能绝对化地认定药企的医药代表构成诈骗罪的共犯、以及直接将此类案件认定为诈骗罪的疑点、难点在哪里。

正文

一、非法占有目的的指控与拆分

根据现有公开报道，目前检方指控的血友病骗保的基本模式为：医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以“返点模式”准入相关药品，再以“0元购加返利”的诱饵诱导患者前往医院虚构出血事实大量购药，从而骗取大额医保基金。该指控链条中，医药代表是协助患者完成开药流程、骗取医保基金的重要角色。

简单来说，“返点”的存在是检方认定医药代表存在非法占有目的的核心依据。但张律师认为，返点的存在无法必然推导出医药公司存在非法占有目的；相反，应当结合医药行业特点来客观认定“返点”制度的目的与意义，再来综合评价其是否存在非法占有目的。

（一）医药公司向医院返点实际上是出于商业竞争目的，向医院返点有助于医药公司抢占市场份额

首先，从客观的市场供需情况来看，在此类血友病“骗保”案件中，重组人凝血因子Ⅷ这类药品（用以治疗血友病的药物）供大于求。据相关调查，目前血友病药品的生产厂家有十多个，且药品有效期只有两年。据某医院医生反映：“获批签发以后到患者手里一年可能就过去了，有效期在半年之内的药医院又是不能卖的。换句话说，给医药代表销售的时间也就一年左右。”

其次，从医药公司的市场营销需求来看，向医院返点是扩大药品市场占有率的必要手段。在血友病药物供过于求的市场状况下，医药公司向医院返点、甚至高返点客观上就是其抢占市场份额的必要手段。而且，从实际情况来看，实践中大量的医药公司确实都通过类似手段来保障药品的市场占有率。

最后，对医药代表来说向医院返点是市场手段之一，其对返点行为的违法性是否存在认知可能性也是认定难点之一。医药代表可能仅将该项目理解为合法的市场推广手段，而如果医药代表对项目的“非法性”缺乏明知，则难以认定其具有非法占有医保基金的目的。

（二）既然是市场竞争推动了返点模式，那就不能因为存在返点，就直接认定医药公司的非法占有目的，至少应当有其他证据能够佐证医药公司的非法占有目的

在刑事案件中，证明标准必须达到“事实清楚、证据确实充分”，此类案件中仅仅依靠返点模式显然是无法达到该证明标准的。如上所述，当市场需求推动医药公司采纳此种返点模式、甚至市面上的医药公司都在采用此种模式的时候，直接认为存在非法占有目的实际上是存在很大障碍的。如果医药公司不这么做，那就会直接被市场淘汰。

二、是否存在虚构事实或隐瞒真相——对“出血时使用”的理解与适用

除了在非法占有目的的认定上存在困难以外，本案的另一认定难点是对“出血时使用”的理解与适用。根据公开报道，检方指控“血友病患者药品报销的限制条件是——成人仅限出血时使用。但血友病诈骗案件中，大多数开药都是在’未出血’时开出，即属于虚开药品、虚构事实”。

因此，此类案件的另外一个核心焦点就是：“成人仅限出血时使用”究竟如何理解？是只有出血了才能使用吗？还是也可以用于预防性治疗？

（一）医学上究竟如何认定、理解“成人仅限出血时使用”？

检索《血友病治疗中国指南（2025年版）》中的第三条“治疗的分类”可知，血友病治疗包括①临时替代治疗：有出血、外伤后有出血风险、围手术期和其他有创操作时以及康复治疗等过程中给予的临时/短期替代治疗；②规律替代治疗：规律性输注凝血因子或者接受非因子制剂，以减少出血发生，维持正常的关节和肌肉功能为目的的治疗。

也就是说，从医学层面来讲，对血友病的治疗是包含了预防治疗的——即使没有实际出血，也可以规律性输注凝血因子或者接受非因子制剂，来减少出血发生。进一步来说，在血友病治疗包含预防治疗的情况下，将“出血时使用”限定于实际出血的情况，是无法满足客观的医疗需求的。

（二）血友病病人本身的个体化、差异化需求要求我们不应狭隘地理解“出血时使用”

血友病患者因凝血功能异常，轻微损伤可能持续出血；正常人体凝血因子活性为100%，血友病患者小于40%。也就是说，哪怕只是轻微磕碰，患者身上也会留下大片瘀青、严重影响其日常生活起居。因此，在实际情况中，有可能出现如下特殊情况：①血友病患者出血频次高，为了囤药单次多开；②血友病患者就医不便，其他人为血友病患者代开。

对于该种特殊情况而言，究竟是属于灰色地带抑或蓄意医保诈骗？张律师认为，结合主客观相一致的认定原则，直接将个别患者的个体化、差异化行为认定为犯罪实际上并不符合诈骗罪本身的法律构造，因为行为人行为时仅仅是出于医疗治疗的目的，而非借此倒卖医保药品、非法获利。

（三）每个医院、每个医生对血友病的治疗方式也存在细微差异，导致认定“出血时使用”也会存在障碍

除了患者本身的个体化差异之外，医生对患者的诊断、开药实际上也会存在细微的差异。结合目前的公开报道来看，检方结合普通公立医院对血友病患者开药的平均剂量来判断涉案的医院是否存在非法虚开。但张律师认为，该种认定方法并不合法、也不合理。

首先，目前并不存在对血友病的通行治疗规定。我们无法在相关的医药文件里找到针对血友病患者应当在什么时候、开多少剂量的药，那么就不能以固定标准来推定不符合该标准的就是虚开。

其次，病人的个体化差异也会影响医生的诊断、用药。这一点上面已经说过，这里不再赘述。

最后，医生的个体差异也会影响诊疗与用药。针对同一个病症，医生A可能会开出8瓶的剂量，医生B可能会开出10瓶的剂量，那是否多出来的这两瓶就是虚开呢？实际上很难确定。

对于第二大点的总结

张律师认为，在司法实践中去认定“出血时使用”既不能完全依赖医疗标准，也不能生搬硬套诈骗罪的法律构造。相反，应当要结合第一大点中所说的医药公司客观存在的市场竞争需求、血友病患者本身的长期用药需求、医生对血友病患者的个体化诊疗等多个要素认定。即使病人单次开药超出平均剂量、即使医生单次诊疗开药超出平均标准，都不能直接认定诈骗罪。

三、此类案件中的其他辩点

（一）医药代表在医药公司的实际身份

实践中医药公司内部存在一定的层级区分，比如某个区域（如整个大中华区）的医药总经理——区域项下（大中华区下的某市）存在多个医药销售代表。对于不同层级的医药代表而言，层级越高，知情程度、参与程度、违法认知可能性都会越高，被认定为主犯的可能性也会更高。

（二）可供认定的实际涉案金额

医保诈骗是目前诈骗领域的重点关注领域，涉案金额往往居高不下。辩护人在介入医保诈骗案件的辩护时，应当重点关注侦查机关认定涉案金额的思路（往往会有鉴定报告）、其中是否掺杂真实就医部分？就张律师的办案经验来说，大量的医保诈骗案件的涉案金额多在上百万、甚至上千万，但最后打到十余万的也不在少数。

（三）结合现行医疗政策作为辩护的辅助抓手

刑事辩护不仅要严格遵照现行法律法规规定，还要将政策、情理融入在辩护中。医保领域政策日新月异，导致某个行为在A政策中属于合法行为，而到了B政策时就落到非法行为中去。这也就要求了辩护人在辩护工作中要找准有利、有理的政策、倾向，作为刑事辩护的辅助抓手。

综上所述，医保诈骗案件作为新兴、热门领域，对辩护人提出了更高的辩护要求。巨额血友病骗保案实际上就折射出我国医保基金监管与医药行业现实之间的深层张力，而对于辩护人而言，如何在其中为当事人找到出罪、罪轻的空间与思路，是一项环环相扣、掺杂有法律与医疗、法规与政策、法理与情理的繁复工作。

而张律师也始终认为，无论是何种类型的诈骗案件，始终都离不开诈骗罪本身严密的法律构造；无论是在何种时代背景下，司法都应该在打击真正的医保欺诈行为的同时，保持刑法适用的审慎与克制。

以上与各位共勉！